车险人伤理赔基础车险人伤理基础赔基础.ppt

人伤案件相关费用核定标准 序 言 保险市场的竞争，归根到底是服务的竞争。评价一个保险公司服务水平的重要指标就是理赔。车险案件里较为复杂也较容易引起理赔纠纷的就是人伤案件。因此，提高公司的人伤理赔服务质量及专业水平，可以提高整体理赔服务质量。 现状： 人伤案件一般理赔项目容易有虚假水分存在，其中尤以检查、药品费为甚，而护理费、误工费是难题。统计数据表明：涉及车险人伤案件的赔款在车险总赔款中比例已经超过1/3，人伤案件赔付的水份也是远远超过人伤总赔付的20%。国内保险公司每一年在车险人伤案件付出约70亿以上的赔付，而多付出的额外水份赔款也达到了15亿元之巨！这不仅增加了保险公司的赔付，更重要的是严重地影响了国内车险的健康发展。 普遍问题 人伤案件的复杂性 涉及面广 医学专业特殊 赔付标准尚未完善 以往的理赔方法： 培训内容 一、处理车险人伤案件的总原则 二、人伤理赔材料的初审 三、病历审核 四、门诊费用的审核 五、住院费用的审核 六、治疗项目费用计算标准及参考依据 七、后期医疗费 八、护理费 九、误工费 十、住院伙食补助费 十一、交通费 十二、住宿费 十三、死亡、残疾赔偿金 十四、被抚养人生活费 十五、精神抚慰金 一、处理车险人伤医疗案件的总 原则 法律依据： 《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释》第十七条 受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当给予赔偿。 《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条 被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡，财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内给予赔偿。 　　　苏高法审委［2006］23号文件关于参照《机动车交通事故责任强制保险条例》审理交通事故损害赔偿案件若干问题的通知 第二条 在《强制保险条例》施行后，如果发生交通事故的机动车没有投保交强险，但投保了机动车第三者责任险且该保险合同尚未到期的，应当依照该保险合同的约定确定保险公司承担的赔偿责任。 指导思想及要求 规范、专业、合理，按保险条例及合同约定，在保险责任范围、限额范围内进行赔付， 该赔的不惜赔，不该赔的不错赔。 1、交通事故受害人因2004年5月1日至2006年3月31日发生的交通事故提起损害赔偿之诉的，被告应根据以下情形确定： （1）、交通事故受害人仅起诉保险公司要求其承担赔偿责任的，应当追加机动车方作为案件的被告参加诉讼。 （2）、交通事故受害人仅起诉机动车方要求其承担赔偿责任，机动车方已经为机动车投保机动车第三者责任险的，应当根据机动车方的申请追加保险公司作为被告参加诉讼，但是保险公司已经在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿的除外。 （3）、赔偿限额以机动车商业险三者保额为准。 2、2006年4月1日至2006年6月30日，保险公司作为被告的，以承保商业险第三者责任以50000元作为交强险限额，超出部分按商业险合同规定赔付。 3、2006年7月1日至2006年8月11日，不论三者承保的是商业险还是交强险，均按交强险规定赔付。 4、2006年8月11日后，机动车与行人或非机动车发生事故的，标的车承保交强险，按交强险有关规定处理。如标的车承保商业险（7月1日前保单，且尚未到期的），8月11日后法院受理立案的案件， 二、人伤理赔材料的初审 总原则 发生交通事故后受害人的各项损失赔偿及需要支付或垫付的抢救费用必须符合现行法律法规，符合保险合同约定的范围； 在保险责任范围，在相应的限额范围内； 按照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准进行核实。 理赔材料是否齐全？ 人伤案件索赔时需要提供的材料： 病历原件 原始发票 特殊器械检查报告 诊断证明 休息、护理证明 交通事故认定书及调解书 伤残鉴定书 工资证明 交通费用票据 其它 （如保险单、身份证、行驶证、驾驶证等） 注： 门诊治疗的要求提供门诊病历，住院治疗的要求提供出院记录；当在审核过程中发现有重大疑问的，可要求提供入院记录、手术记录或亲赴医院调查真实情况。 特殊器械检查报告指：X线、CT、B超、核磁共振等检查报告，当有骨折、脏器破裂、颅脑外伤等较严重的损伤时，要求提供此类报告以核实受伤情况及严重程度。 住院期间可以不需提供护理证明，但根据病情需要增加护理人员的必须提供医院或鉴定机构的相关证明；出院后仍需要护理的，必须提供医疗机构的护理证明。 工资证明中，要求提供受伤前工资