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药品零售连锁企业筹建申请表 企业名称： 隶属单位： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局 制 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、按照审批须知要求附相应申报资料。 3、申请表及申报资料加盖骑缝章。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业基本情况表 企业名称 联系电话 注册地址 邮政编码 经济性质 经营方式 法定代表人 学历 职称 企业负责人 学历 职称 质量负责人 学历 执业药师执业类别 质量机构负责人 学历 执业药师执业类别 拟经营范围 仓库地址 经营场所面积(m2) 仓库面积(m2) 冷库容积(m3) 企业从业人员基本情况表 岗位 姓名 性别 身份证号 学历 职称 执业资格 企业直营门店情况表 门店名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营地址 经营范围 药品经营许可证证号 GSP证书证号 企业加盟门店情况表 门店名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营地址 经营范围 药品经营许可证证号 GSP证书证号 企业筹建申请资料目录 序号 资料名称 页码