理赔之风险与合规管理.ppt

目 录 易产生的风险 一 风险防范方法 二 一、制度风险　　　　 风险问题 序号 风险点名称 1 未制定理赔相关的管理制度和流程或制度不健全（如无理赔人员、理赔权限、理赔受理、理赔查勘、理赔审核、理赔核算、理赔通知、理赔支付、理赔回访、理赔档案、理赔质检与审计、理赔系统操作手册等）。 2 制度或流程未根据国家法规、监管规定或公司内部环境变化进行及时更新 3 制度或流程较为粗放，不够细致，存在人为影响因素，不具备操作性 4 理赔人员或公司其他人员发现制度和流程漏洞，未向制度制定部门提出修改意见 序号 风险点名称 1 未建立理赔管理组织体系，未配置必要的人员 2 未将业务部门及核保、保全、回访等岗位与理赔人员岗位分离 3 未将查勘与理赔审核人员岗位分离 4 未对核赔人员进行分级授权机制 5 未按照分级授权机制对核赔人员进行授权 6 查勘人员、核赔人员专业技能差，不能胜任岗位工作 7 未制定核赔人员、查勘人员的专业技能培训规划 8 未开展核赔人员、查勘人员专业技能培训及职业道德培训、培训档案不健全、培训记录虚假 9 查勘人员和核赔人员判断错误或经验不足，造成理赔决定错误，导致公司经济损失。 10 未制定核赔案件等级，未设置重大疑难案件商议机制，出现重大疑难案件个人决策 风险问题 二、人员组织风险　　　　 序号 风险点名称 1 公司未建立相应的理赔管理信息系统 2 理赔管理信息系统存在功能缺陷，如未与公司业务系统、财务系统、回访系统对接 3 理赔管理信息系统操作人员权限未按照规定设置，可由1人操作完成，未设置相应的复核岗位 4 理赔管理信息系统操作人员密码串用，或被他非法获取 5 理赔管理信息系统数据修改、删除无须审批授权 6 理赔管理信息系统数据未按照规定进行备份和存档 风险问题 三、信息系统风险　　　　 序号 风险点名称 1 未制定相关理赔单证（如理赔申请书、材料交接单、理赔资料示范、理赔案件内部流转单、理赔查勘报告书、理赔核算单、理赔审核报告书、理赔金额分割书、理赔通知书、拒赔通知书、理赔档案清单表等）。 2 理赔相关单证未进行序列编号和防伪，出现资料查询困难，容易被不法分子仿制和伪造 3 理赔重要单证未进行合法性和合规性审核，存在内容错漏，易造成争议 4 未按照制度流程操作，相关人员未按照规定审核和签署相关单证 5 未按照规定向理赔申请人、受益人等相关当事人提高必要的单证 6 理赔单证保管不善，出现单证损毁、遗失 风险问题 四、单证风险　　　　 序号 风险点名称 1 对于客户理赔报案未与受理登记 2 未一次性书面告知客户需提交的理赔资料 3 未制作申请人提交资料清单，或未按照规定向申请人出具收取理赔资料的证明 4 达到理赔查勘标准的，未按照规定向查勘人员转交查勘 5 未按照规定进行查勘，收集的查勘证明资料不足，未出具查勘依据，或出具的查勘依据错误等 6 发现可疑或异常理赔案件未开展审慎调查，未提高审核标准 7 理赔资料审查不严，出现理赔依据错误、理赔依据不足等 8 未按照规定程序进行核赔审批，或审批程序错误，或出现超权限核赔 9 理赔核算人员核算错误，出现多赔或少赔 风险问题 五、流程风险（一）　　　　 序号 风险点名称 1 在核赔过程中发现对于应因具有抗辩条件，达到解约的，未及时向投保人出具解约通知书 2 未及时作出核赔决定、拒赔决定 3 核赔决定、拒赔决定错误 4 未按照合同条款约定赔付，出现惜赔、多赔 5 人为故意控制当年赔付率拖延理赔 6 未将核赔决定、拒赔决定书面送达申请人 7 赔款支付错误，出现未按照合同约定或未按照法律规定向受益人支付 8 协议赔付，未签订理赔协议，协议未经法律人员审核，或内容不完善、错误 9 协议赔付，出现利益输送 风险问题 五、流程风险（二）　　　　 风险问题 五、其他风险问题　　　　 序号 风险点名称 1 重复理赔 2 理赔人员服务态度差，引发客户投诉 3 擅自向客户承诺理赔事项 4 内外人员勾结，伪造理赔案件和资料，骗取理赔保险金额 5 内部人员利用职务之便，截留受益人理赔资金 6 理赔结果处理不当，导致客户上访、投诉、干扰公司经营、新闻媒体曝光 7 申请人对理赔结果不满，引发仲裁、诉讼案件，查勘人员、核赔人员不积极配合和应对 8 未建立理赔登记台账，或台账数据错误 9 未对理赔案件及款项支付进行事后质检回访等 10 理赔档案资料交接未按照规定程序进行，出现档案资料错漏、损毁、缺失等 11 客户理赔资料信息泄露 12 未按照规定进行理赔监督检查和审计 风险防范方法 目 录 易产生的风险 一 二 建立各项规章制度和流程 每年开展一次制度审核 风险防范 每年开展一次制度意见收集 及时更新制度和流程 风险防范 风险防范 风险防范 健全各类单证文书 严格审核单证内