房室结折返性心动过速的现代理解.ppt

房室结折返性心动过速的 现 代 理 解 厦门市心血管病研究所 厦 门 大学附属第 一 医 院 谢 强 内 容 房室结折返性心动过速的现代观念 房室结慢径 房室结快径 房室结折返性心动过速的分型 房室结折返性心动过速传统模式 房室结折返性心动过速现代观念 背景 心室刺激，通过快径、慢径逆传时心房最早激动部位不同 在房室结旁到右房后间隔或冠状窦给予晚发的心房期前刺激均可重整心动过速 在远离真房室结的心房部位消融，可以选择性阻断快径或慢径 房室结折返性心动过速现代观念 慢--快径不是真房室结内的纵向分离，而是代表不同的心房--房室结连接间的传导 AVNRT的折返环包括房室结、部分心房肌和至少两个心房-房室结连接 房 室 结 快 径 心房最早逆传激动点 房 室 结 快 径 心室刺激经快径逆传，心房激动的传导 Todaro腱以上，Koch三角以外，由前向后传导 Koch三角内，激动较晚，传导方向为由后向前，开始于冠状窦口外，向Koch三角的顶点方向传导 Koch三角的顶点的心房激动比Todaro腱以上晚50ms 房 室 结 快 径 快径逆传最早心房逆传分为两个成分 起始的低频、负向电位—左侧房间隔远场电位 尖锐、主要为正向的成分—右侧房间隔近场电位 房 室 结 快 径 房室结快径的右房部分—起始于卵圆窝前肢的心房肌细胞，在接近Todaro腱时变成移行区细胞，插入房室结的远端（希氏束） 右侧房间隔Todaro腱上方记录到最早心房激动处消融，90%的典型AVNRT可治愈 犬离体心证实， Todaro腱上方消融可选择性消融快径，不累及Koch三角内的组织 微电极提示此区域为介于心房肌和房室结细胞间的移行细胞，越过Todaro腱后，插入接近中心纤维体的房室结 房 室 结 快 径 房 室 结 慢 径 部 位 慢径逆传时，最早心房激动在Koch三角或冠状窦近端 在三尖瓣环与冠状窦间可记录到最早的逆传高频电位（Asp电位） 激动顺序： 逆传通过房室结右侧后延伸，冠状窦口肌袖向左侧传导，激动距窦口2-3mm处邻近二尖瓣的左房心肌，进一步激动左右间隔，激动Todaro腱上方右心房，后传导到欧式嵴和冠状窦口 房 室 结 慢 径 路 慢径逆传激动模式的基础 冠状窦口肌袖是左右心房的电学连接 欧式嵴形成完整的阻滞线，使慢径只能在Koch三角内逆向传导 房 室 结 慢 径 路 房 室 结 慢 径 特 征 窦性心律时前传Asp电位出现较晚，或明显延迟 窦性心律时Asp电位代表后间隔三尖瓣和冠状窦口之间的激动，落后于冠状窦近端和希氏束的心房激动 逆传Asp能从右房激动中分离 房 室 结 慢 径 路 房 室 结 慢 径 路 房 室 结 慢 径 特 征 Asp电位代表慢径（房室结的右后延伸）的心房连接端的激动，窦性心律下记录到的前传Asp电位代表由后向前的激动 在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间记录到Asp电位，放电立即产生交界区心律伴快径逆传 部分患者，在出现交界区心律前可出现1~3跳与慢径逆传激动顺序一致的房性期前收缩 犬和人组织学提示射频消融慢径改良未累及真房室结，仅累及房室结右后延伸 在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间行线性消融，消融线前方的Asp电位消失，后方依然存在 在消融线前方放电，产生交界区心律，后方不产生 房 室 结 慢 径 特 征 房室结慢径不是单一的整体 房性期前刺激可产生多个A2-H2间期突然延长≥50ms 心室刺激，H-A间期变化伴冠状窦上最早心房激动部位变化 慢径消融早期，在慢径逆传的最早激动部位释放射频电流，消融完一点后，通常见慢径仍在，伴不同的H-A间期和不同的最早激动部位 线性消融后间隔三尖瓣和冠状窦口之间，通常在消融线有2~3处可产生加速交界区心律，提示消融线上多处与慢径相连 房 室 结 慢 径 路 房室结折返性心动过速的分型 慢--快型 76% 快--慢型 12% 慢--慢型 11% 左侧变异慢--快型 1% 慢--快型房室结折返性心动过速 普通型或典型性 诱发方式为心房程序刺激A-H间期突然延长≥50ms（部分无A-H间期突然延长） AVNRT发作时，A-H间期较长，200ms以上，可达550ms H-A较短，25~90ms P`重叠在QRS中，或前后出现伪r或s 慢--快型房室结折返性心动过速 传统上认为慢快型AVNRT存在下部共径 慢快型AVNRT不存在或仅存在很短的下部共径 慢--快型 慢快型AVNRT最早心房逆传激动部位在Todaro腱上方 快径和慢径的心房连接之间含有较大的心房部分，心房阻滞罕见 快径和慢径的精确心房路线还不确定 慢--快型