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儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上) 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会(2006年l0月) 中华儿科杂志 2007年2月第45卷第2期 前 言 中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会于1999年和2001年分别制定了小儿急性呼吸道感染抗生素合理使用指南的上、下部分” ，这是从学术团体的角度出发，规范急性呼吸道感染抗生素合理使用的一个指导性文件。该指南下部分的主要内容是肺炎抗生素的合理使用，但肺炎还涉及病原学、临床特征、病情严重度评估和住院指征、一般治疗和对症治疗、抗病原微生物治疗以及肺炎的预防等，这同样值得关注，也亟待规范。为此，我们在循证基础上充分讨论并制定了本指南。 社区获得性肺炎定义 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在人院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎(nosocomial pneumonia，NP；或称hoSPital acquired pneumonia，HAP)而言的。该定义强调： (1)肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性l罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线的异常改变。本指南不涉及吸人性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎； (2)CAP是在院外发生的、又有与住院关联的时间概念：其包括部分患儿肺炎发生在社区，但发病在医院，也即人院时处于肺炎潜伏期内的肺炎； (3)原本健康的儿童，这是出于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学。研究CAP病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果已使用过抗生素，CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学的假阴性。 指南的证据水平和推荐等级 根据循证医学(evidence based medicine，EBM)的要求，本指南中主要观点的证据水平从高到低依次为I a、I b、II、Ⅲ、1Va、IVb，而推荐的等级按高低排列分别是A+、A一、B+、B一、C和D，供儿科医师参考(表1)。文中未标明证据者均按等级D对待。 病原学 CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。支原体、衣原体和某些病毒(如汉坦病毒等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称为非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原。由于真菌及原虫感染的特殊性，本指南不作叙述。 病原学概述 [1]病毒病原 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段。常见有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占 CAP病原的14％ ～35％[Ⅱ]，病毒病原的重要性随年龄增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP 的可能，如人类偏肺病毒(hMPV)、SARS病毒、人禽流感病毒等[Ⅱ]。 [2]细菌病原 儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％ ～15％ ，不合理地使用抗生素使我国CAP血培养阳性率更低。加上难以获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占的比例。细菌病原在发展中国家更是重要 ，常见细菌病原包括肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)、流感嗜血杆菌(Haemophilus influenzae，HI)(主要是b型，其他型和不定型流感嗜血杆菌较少见)、金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaugeus，SA)和卡它莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC)，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。SP是出生20 d后各年龄期tJ,JL CAP的首位病原菌引，HI主要见于3个月～5岁d,JL，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿 [Ⅱ]。要注意结核分枝杆菌作为d,JL CAP病原的可能 [I b]。 [3]肺炎支原体(Mycoplasma pmumoniae，MP)、肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae，CP)、沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis，CT)和嗜肺军团菌(Legionella pneumophila，LP)是CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染 ，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见 [Ⅱ]。 ①MP是5～15岁儿童CAP常见病原，占10％ ～30％以上 [Ⅱ]。文献报道MP感染率9．6％ ～66．7％ 不-l8]，每隔3～8年可发生1