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新制醫院評鑑基準目錄 頁碼 新制醫院評鑑基準使用說明 II 第一章 醫院經營策略及社區功能 1 第二章 合理的醫院經營管理 7 第三章 病人權利及病人安全 15 第四章 完備的醫療體制及運作 23 第五章 適當的醫療作業 35 第六章 適切的護理照護 43 第七章 舒適的醫療環境及照護 53 第八章 人力素質及品質促進 59 新制醫院評鑑基準使用說明 一、本基準適用於符合醫療機構設置標準規定之醫院。 二、醫院評鑑基準應考量個別醫院之下列情形，選出合適項目予以評量： （一）醫療機構設置標準之規定（床數、醫院或綜合醫院或專科醫院）。 （二）醫院功能（衛生局登記之設置科別、及提供實質服務內容）。 （三）醫院之理念（一般醫療服務或特殊醫療服務）。 三、評量項目說明： （一）基本項目：係指該項目適用任何規模之醫院。 （二）可選項目（可）：係指該項非屬基本項目，可因醫療機構設置標準、或依該院之功能或服務理念，於實地評鑑時依受評醫院實際狀況評量，即可為不適用（Not Applicable，簡稱NA）之項目。 （三）必要項目（必）：為維持醫療服務品質與病人之安全，在整體考量下若未達到合格基準可能有影響病人醫療安全或病人權益之虞的評量項目，該項目之實地評鑑結果若未達C（一般水準）以上，則該章節成績即不合格，或須於事後補正。 （四）可選暨必要項目（可必）：若本項目須評量，則該項目同時亦為必要項目，反之若本項目為不適用（NA），則該項目不須評量且不為必要項目。 （五）各章節細項統計： 必要項目 可選項目 章節 總項次 必 可 可* 可** 第一章 35 0 第二章 59 3 23 第三章 54 10 3 1 第四章 82 1 36 0 第五章 56 5 13 0 第六章 103 6 18 0 7 第七章 58 0 0 1 第八章 61 1 3 3 合計 508 26 809 105 可選暨必要項目（可必）計5項：4.7.1.2、5.5.1.3、6.6.2.2、6.6.2.3、8.7.1.1 備註：可選項目分類： （可）所有規模醫院均適用之可選項目。 （可*）急性一般病床及急性精神病床合計99床（含）以下醫院適用之可選項目。 （可**）急性一般病床及急性精神病床合計49床（含）以下醫院適用之可選項目。 四、評量機制： 評量結構依五項式評量（A-E代表達成度），若不適用，則以NA（Not Applicable）表示： A－完成達成 B－般水準以上 C－般水準 D－般水準以下 E－不適當 五、評量通則：評量原則為達B（一般水準以上）者，須先符合C（一般水準）之要求，達A（完全達成）者，須先符合B之要求。 第一章 醫院經營策略及社區功能 評鑑基準 備註 1.1 確立醫院宗旨、願景及目標與向院內、外公告周知 1.1.1 確立醫院宗旨、願景及目標與向院內、外公告周知 [重點] 1.「宗旨」係指醫院創設的使命或存在之理由，以及追求的理念或核心價值。 2.「願景」係指醫院長期的發展目標，可激勵與引導員工達成醫院之宗旨。 3.「目標」係指具體闡述醫院發展過程中所欲達到的程度，以落實醫院宗旨，依時間可劃分為長程目標、中程目標與短程目標。 4.「計畫」係指達成前述目標之具體作為和方法。 5.確認醫院如何將「宗旨」、「願景」、「目標」及「計畫」，公告予醫院工作人員周知，並提供病人及社區民眾參考。 1.1.1.1 醫院應明訂宗旨、願景及目標 可** 1.1.1.2 醫院宗旨、願景及目標能有效地傳達給院內員工、社區以及病人 [註] 本項為符合下述條件醫院適用之可選項目： 急性病床49床（含）以下。 未申請「醫學中心給付」或「區域醫院給付」。 1.2 醫院的整體性發展計畫 1.2.1 明確瞭解在服務區域所扮演之角色與功能 可** 1.2.1.1 建置持續評估服務區域民眾醫療保健需求的機制，定期蒐集分析服務區域醫療、福利等客觀資料，掌握服務區域民眾的需求 [註] 本項為符合下述條件醫院適用之可選項目： 急性病床49床（含）以下。 未申請「醫學中心給付」或「區域醫院給付」。 1.2.1.2 明訂醫院在服務區域的角色及功能 1.2.2 依據醫院宗旨訂定醫院經營計畫 [重點] 醫院應依據醫院宗旨訂定醫院經營計畫，並編製計畫書及擬定計畫書之審查標準。 1.計畫書之編製，其內容應具備： 計畫之名稱； 計畫之目標及預期效益（應以量化說明，訂定具體可量化的預期績效指標）； 計畫之執行方法及步驟； 計畫之期程及工作進度； 計畫之經費需求； 經費來源（包括自籌經費及申請補助金額）； 應請其他部門（或