循证医学第二部分如何提出问题.ppt

公共卫生学院 孙奕 循证医学第二部分 如何提出问题 第一节 提出临床问题的重要性 “提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。 循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。 研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。 临床医生提出一个构建很好的问题可从七个方面对自己有所帮助： 1)将有限的时间集中使用在与病人的需要直接有关的证据上(病人角度)。 2)将有限的时间集中使用在直接与自己临床实践有关的证据上(医生角度)。 3)可以帮助制定高产出的证据收集策略。 4)形成一种有用的、回答问题时可采用的模式。 5)转诊病人时，可使我们与同事间的交流更加清晰。 6)教学时，可使学员更容易理解我们所教的内容，并形成终生学习的模式。 7)回答这些问题时，我们的好奇心得以强化，我们的认知共振(cognitve resonance)保存下来了，有利于使我们成为更好的、决策更快的临床医生。 第二节 问题的来源 第三节 问题的种类和构建 一、问题的种类 1．背景问题(background questions)： 关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。 2．前景问题(foreground queations)： 关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。 背景问题例： “我患的是什么病?” “我怎么会患这种病?” “什么引起发热?” “胰腺炎通常什么时候出现并发症?” 第四节 提出问题过程中的困难 1．在临床上我们可能遇到了问题但不知道从何开始。 2．当我们有了问题但难以清楚地表达时，最好将所想到的问题的各个部分写下来。 3．当我们面对的问题多而时间少的时候，我们需要确定从何开始。 可根据下列因素确定应该优先回答的问题： ● 哪个问题对病人的生命健康最重要? ● 哪个问题与我们临床工作的需要关系最大? ● 在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性? ● 哪个问题最令人感兴趣? ● 哪个问题最可能在临床实践中再次出现? 第五节 从病人的角度考虑问题 从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如: 你认为你存在什么问题? 你曾想过你需要什么样的治疗方法吗? 你曾想过选择另外的方法来代替吗? 你希望得到什么样的治疗效果? 将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。 第六节 确定问题的范围 确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。 一、提出问题的范围太宽 可能对病人的处理没有帮助 (1)纳入的病人或研究的异质性增大而使研究结果难以解释；(2)可提供较多的信息，实用性和推广性较好，但需要消耗更多的资源。 “化疗可以提高癌症病人的生存率吗?” (哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚) 二、提出问题的范围太窄 范围太窄的问题因所获资料较少而容易出现机遇的作用，增加出现假阳性和假阴性结果的机会，使结果不可靠。 范围太窄的问题还存在着结果的推广价值受限制的问题。 临床研究人员在选题及构建问题时应根据自己的资源、条件、可行性、临床应用价值、结果的科学性等因素综合考虑，选择范围恰当的问题进行研究。 循证医学  第三部分  如何获得有用的证据 研究证据的来源 第一节 收集证据的目的 循证医学是指审慎、明确和明智地应用现有的最好证据对患者作出医疗决策。 循证医学实践的基本过程就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理。 这个过程包括下列五个步骤： 1. 提出问题 2. 检索证据 3. 评价证据。 4. 结合临床经验与最好证据对患者作出处理。 5．效果评价。 第二节 证据的来源 数据库 (互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等 一、原始研究证据 1．医学索引在线 (Medline—Index Medicus Online) Medline 是生物医学证据和信息的基本来源。制作者是美国国立医学图书馆，收录了自1966年以来出版的3900种杂志中全部文章的引文。 所有重要的国际性医学和健康相关杂志均在其收录范围之内，包括47种中国的医学杂志。 可在国际互联网上检索到多种不同版本的Medline，其中以PubMed最常用，其网址为 /。 2．Embase数据库(Embase Dat