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申 请 书 利川市XXX大药房原质量负责人因故不能继续在我药店任职。为了我药房能正常经营，特向利川市食药监局提出将原质量负责人XXX变更为XXX。 特此申请 申请人：利川市XXX大药房 负责人： XXX 20XX年XX月XX日 受理编号：______________________ 《药品经营许可证》变更申请表 拟变更企业名称： 利川市XXX大药房 申 请 人： X X X 填 报 日 期： 20XX年 XX月 XX日 受 理 日 期： 年 月 日 药品零售企业变更申请事项 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 利川市XXX大药房 无 注册地址 利川市XXX大道XXX号 无 仓库地址 无 无 法定代表人、负责人或质量管理负责人 企业负责人：XXX 质量负责人：XXX 企业负责人：XXX 质量负责人：XXX 经营范围 处方药、非处方药类别：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品、生化药品、诊断药品 未变 证号 鄂DB1100XXX 流水号 0206XXX 发证日期 201XX.XX.XX 有效期 20XX.XX.XX 企业电话 15XXXXXXXXXX 邮政编码 445400 联系人电话 张长伟：15XXXXXXXX 负责人签字： 年 月 日 食品药品监督管理局签字（盖章）： 年 月 日 企业基本情况 企业名称 利川市XXX大药房 隶属单位 无 注册地址 利川市XXX大道XXX号 经济性质 个体 创业仓库地址 一 无 经营方式 零售 企业仓库地址 二 无 企业仓库地址 三 无 经营范围 中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品、生化药品 法定代表人 无 职务 无 技术职称、 学历 无 企业负责人 XXX 职务 企业负责人 技术职称、 学历 中药师 中专 质量负责人 XXX 职务 质管员 技术职称、 学历 主管药师 中专 企业质量管理部门负责 无 从事药品经营管理工作年限 无 执业药师/ 技术职称 无 联系人 XXX 电话 15XXXXXXXXX 传真 无 人员情况 职工 总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管药师 药师 药士 从业 药师 4 2 1 3 仓库面积 （平方米） 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 验收养护室 面积 无 无 无 无 无 设施设备 仓储设施设备 验收养护设备仪器设备 计算机（台） 无 空调、温湿度计、冰箱等 配备总量 1 购进记录用 1 入库记录用 1 销售记录用 1 出库复核 1 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位：利川市XXX大药房（盖章） 填表日期：20XX年XX月XX日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 所在部门 1 XXX 企业负责人 中专 否 中药师 2 XXX 质量负责人 中专 西医士 否 主管药师 以下为空白 注：填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。 任命书 为贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范》，为在本药店有效建立、实施和保持一个完善的质量管理体系，提高药店质量管理水平，经研究，特任命如下： 1、企业负责人：XXX； 2、药品质量负责人：XXX； 3、处方审核员：XXX； 4、验收员：XXX XXX； 5、养护员：XXX； 6、采购员：XXX； 7、营业员：XXX、XXX。 其职责和权限按本药店《质量管理文件》中岗位质量责任执行。 利川市XXX大药房 负责人： 二OXX年XX月XX日 企业验收养护人员情况表 填报单位：利川市XXX大药房（盖章） 填表日期：20XX年XX月XX日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 1 XXX 验收员 中专 西医士 否 主管药师 2 XXX 养护员 技校 印刷 否 中药师 兼中药验收 以下空白