地域コード 齢者コード -p.doc

認定調査票（基本調査）質問シート 氏名　　　　　　　　　　　　　生年月日 M?T?S　　年　　月　　日　年齢　　才　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 受けているサービス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　住宅改修 有?無　家族状況 独?同(　　　　　　　　　　) 居住環境（外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無）、日常的に使用する機器?器械の有無等 １．身体機能?起居動作　　　　＊能力、麻痺、拘縮：概ね１週間でより頻回な状況で選択 （神経または筋肉組織の損傷、疾病等により筋肉の随意的な運動機能が低下または消失した状況） ＊上肢…肘を伸ばしたままで肩の高さまで腕を前方や横に持ち上げて止める。「このように両腕を上げる、広げることはできますか。」 下肢…膝を伸ばして足を水平まで上げて止める。「ここまで足を上げることができますか。」 その他…「動かしにくい所はありませんか。」（欠損している所がないかを確認） 1-1 麻痺等の有無 □ない　□左上肢（前?横）□右上肢（前?横）□左下肢　□右下肢　□その他（四肢の欠損や四肢以外の麻痺） ＊（可能な限り力を抜いた状態で、関節を他動的に動かして可動域の制限がないかを確認する。） 1-2 拘縮の有無 □ない　□肩関節（前?横）□股関節（90°25cm）　□膝関節（90°）□その他（四肢の欠損や肩股