2016年护理查房概要.pptVIP

脑梗死患者的常规护理 2016年2月份护理查房 中医科：韦叶 一、患者基本资料 患者：女，谢定芳，59岁，因失误、右侧肢体乏力6小时入院；入院查：神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射灵敏，T36.0℃，p85次/分，bp148/104mmHg，右上肢肌力0级、右下肢肌力2级，左侧肢体肌力4级，吞咽困难、呛咳，带入尿管，心电图ST-T改变，头颅MRI左侧基底节区，额颞顶叶脑梗死；既往有冠心病、心律失常病史。住院诊断：脑梗死、冠心病。住院处理：降脑压（甘油氯化钠）、改善循环、抗血小板凝集（低分子肝素钠、氢氯比格雷）、清除自由基、保护脑细胞（依达拉奉、维生素E）、营养心肌（注射用环磷腺苷），心电监护，支持治疗（插胃管鼻饲），完善各项相关检查如:血凝四项、血脂、心肌酶、肝（肾）功能、电解质、血象、心电图、头颅MRI等。住院期间患者出现病情加重：意识模糊甚至浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2mm～2.5mm，对光反射迟钝，躁动不安，不配合检查，心电监护提示：窦行心动过速或房室传导阻滞，尿色淡红，经积极治疗处理后，患者神志转清，瞳孔对光反射灵敏，安静配合检查，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，脉搏整齐有力，心监显示为窦性心律，尿色淡黄，拔除胃管自行进食，可发出“嗯，啊“简单音节，同时能使用肢体语言表达部分要求。 二、护理诊断与措施 1、意识障碍与脑梗塞引起脑细胞水肿、颅内压增高有关。模糊 亲昏迷； 护理目标：不发生窒息.及时发现病情变化，及时处理防治脑疝; A.急性期取平卧让头偏向一侧或侧卧位，吸氧3L/分 ，恢复期床头抬高15-30° B.严密观察意识.瞳孔.心率.心律.呼吸形态.频率.空压变化，发现病情变化或加重，及时通知医处 理。 C.保持有效吸氧，备好吸痰器等抢救器械.药品保持好呼吸通畅。2.正确及时执行医嘱，如脱水 剂.抗凝剂等。结果：未发生窒息，病情变化能及时得到处理，病情能得到控制，未发生脑疝。 栏，健足插入患肢膝关节下翻身；运动指导：由床上坐立训练逐渐过度到床下，由人帮助下站立→自己扶物站立→原地踏步→缓慢行走，同时配合上肢平举、抬高、上举、抓小球、穿衣、解扣子，主动运动与被动运动相结合。 结果：关节无僵硬、变形，患肢肌肉未见萎缩，无压疮发生，利用相关技巧可自行翻身，床上坐起。 二、护理诊断与措施 2、躯体移动障碍：与右侧肢体偏瘫有关。 护理目标：关节功能良好，防止发生压疮及废用性肌萎缩，活动状况有所改善。 A.评估患肢活动能力，与家属共同制定护理计划。 B.急性期或意识障碍期间需卧床休息，以按摩及被动运动为主。，防止关节萎缩.变形.及废 用性肌萎缩，保持关节功能位置，每日予肩关节.肘关节.腕关节.手指各关节.骨宽关节.膝关 节.踝关节.趾关节做屈伸.外展.施内.施外.及环绕活动30分钟，不可用力过大，防止扭伤.骨 折.关节脱位.活动幅度由小到大，由大关节到小关节，力度由小到大，注意观察病人面容， 每天按摩右上肢和右下肢30分钟，按摩及轻柔缓慢手法进行，每2小时翻身一次，予睡海 绵垫、靠枕，侧位时角度小于30°，保持各关节功能位置。 C.恢复期翻身指导：指导患者以健手为着力点，健手为支点在床上进行上下移动，健手抓住床 二、护理诊断与措施 3、生活自理缺陷：与意识障碍及肢体瘫痪有关。 目标：满足患者生活所需，自理能力有所提高。 A.急性期或意识障碍期间，满足患者生活所需：如进食、口腔护理、大小便等，每天进行口腔护理2次，会阴清洁2次，皮肤清洁1次，随时处理大小便，保持病人处于六洁状态。 B.恢复期：帮助或协助患者满足生活所需，鼓励患者提出生活需求，物品置于患者易取地方，信号灯置于床头，听到理铃声立即给予答复，指导患者穿衣服时先穿患侧再到健侧，脱衣服时相反，协助患者进行进食，大小便清洁工作，尽可能帮助患者提高自理能力。 结果：生活所需得到的满足，自理能力有所提高。 二、护理诊断与措施 4、语言功能障碍：与脑梗塞影响到语言中枢有关；失语。 目标：语言功能有所恢复。 A.指导患者使用肢体语言。 B.行语言康复训练：鼓励患者发出声音，从简单的开始，按字→词→句训练，多与患者交流，鼓励患者树立战胜疾病信心。 结果：可发出声音。 5、出血：与应用抗凝药和（或）尿管受牵拉有关；尿色淡红。 目标：尿液变黄，无其他出血现象。 A.停用低分子肝素钠改用氢氯吡格雷；妥善固定尿管，指导家属注意避免牵拉尿管，保持尿管通畅，防止尿管打折，扭曲等。 B.注意尿色变化，及时采集血液标本送检，了解出凝血时间，注意皮肤黏膜。牙龈有无出血，有无解黑便，穿刺针眼出血时间是否延长。 C.进行各种护理时动作要轻柔，避免推拖拉患者，使用软毛牙刷，防外伤。 D.指导多饮水，保持24小时尿量在1500