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　　　　　　　　　 初期評価表（成人用）　　　　　　　　　　年 月 日 担当者名 国立障害者リハビリテーションセンター病院 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　眼科?ロービジョンクリニック ♀♂ 年齢 （ ） 生年月日 大?昭?平 年 月 日 疾患名 近見視力 右＝ （ ） 左＝ （ ） 近見チャート 倍 ｃｍ → 倍 中心暗点の有無　　　　　 　　　　　　　　　　　　　有り　　?　　無し 偏心視の獲得　　 　　　　　　　　　　　　有り／無し 　　　　　　　　　　　　　　　　　時方向 患者の持っている補助具　 現在の使用状況 眼鏡 　 拡大鏡類 サングラス 色?型? ニーズ