第1号様式（第4条第1項）.docVIP

第１号様式（第４条第１項）　　　　記　入　例 排　水　設　備　計　画　確　認　申　請　書 平成＊＊年＊＊月＊＊日 　柏市長　　　　　　　　　　あて 　柏市下水道条例第５条の規定により次のとおり申請します。 ① 申　請　者 住所 千葉県柏市柏○丁目○番○号 氏名 　　　　柏　　太　郎　　　　　　　? 電話 04(****)**** ② 使　用　者 住所 千葉県柏市柏○丁目○番○号 氏名 　　　　柏　　太　郎 電話 04(****)**** ③施工業者 住所 千葉県柏市柏×丁目×番×号 氏名 　××設備工業　　　　　　　　　　 　代表取締役　××　××　　　?（社印?代表者印） 電話 04(****)0000 ④設置区分 新設?くみ取り改造?浄化槽切替?その他（　　　　　　　） ⑤設置場所 　柏市柏○丁目○番○号 ⑦世帯数 　　　　１世帯 ⑥公共汚水ますの有無 有　　?　　無 ⑧使用人数 　　　　　４人 ⑨借入希望 くみ取り貸付（　　　　　　口）?浄化槽貸付（　　　　　　口）?無 ⑩土地所有者承諾 　住所　千葉県柏市柏○丁目○番○号　　氏名　柏　　太　郎　　　　? ?家屋所有者承諾 　住所　千葉県柏市柏○丁目○番○号　　氏名　柏　　太　郎　　　　? ?排水設備所有者承諾 　住所　千葉県柏市柏○丁目○番○号　　氏名　柏　　太　郎　　　　? ?