医疗机构名称申请核定表(空白).-上海普陀.doc

上 海 市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称 ： 上海**门诊部 （章） 法 定 代 表 人： 李某某 （签名） （主要负责人） 年 月 日 上 海 市 卫 生 局 制  填 表 说 明 本表作为2007年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明； 递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 上海**门诊部 第二名称 医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 执业许可证有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 医疗机构地址 上海市兰溪路***号 行政区划 普陀区 互联网址： 电话 □□□□□□□□ 传真□□□□□□□□ 邮编 □□□□□□ 分支机构名称 是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表） 院外执业点 是否已登记： 有无独立执业许可证： （如有，请另行填写本表） 设置单位名称 主管单位名称 等级 □三级 □二级 □一级 □甲等 □乙等 □丙等 □未评定 所有制形式 □全民 □集体 □私人 □中外合资 □其他 性质 □非营利性 □营利性 隶属关系 □中央属 □省、自治区、直辖市属 □直辖市区、省辖市、地区（盟）属 □省辖市区、地辖市属 □县（旗）属 □街道办事处属 □乡（镇）属 □村属 □其他 服务对象 □社会 □内部 类别 □综合医院 □中医医院 □中西医结合医院 □民族医医院 □专科医院 □康复医院 □妇幼保健院 □中心卫生院 □乡（镇）卫生院 □街道卫生院 □疗养院 □综合门诊部 □专科门诊部 □中医门诊部 □中西医结合门诊部 □民族医门诊部 □诊所 □中医诊所 □民族医诊所 □卫生所 □医务室 □卫生保健所 □卫生站 □村卫生室（所） □急救中心 □急救站 □临床检验中心 □专科疾病防治院 □专科疾病防治所 □专科疾病防治站 □护理院 □护理站 □其他诊疗机构 法定代表人姓名 主要负责人姓名 性别 □男 □女 性别 □男 □女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 建筑面积 绿化率（%） 建筑面积中业务用房面积 投资总额 万元 流动资金 万元 固定资金 万元 注册资金 万元 核定床位数 实际开放床位数 观察床位数 牙椅数 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 特需服务 □特需门诊 核定床位内特需床位数□□