妊娠期严重肝病的识别和处理34976课件.pptVIP

妊娠期严重肝病的产科处理 中山大学附属第一医院妇产科 牛淑芳 妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠剧吐 子痫前期肝功能损害 急性病毒性肝炎 ＊重症肝炎 肝硬化 药物性肝损害 妊娠期严重肝病 主要病种：①重症病毒性肝炎 ②急性脂肪肝（AFLP） ③肝硬化 妊娠合并重症肝炎 妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达70％ 一、妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠 黄疽迅速加深，血清胆红素≥171umol／L(10mg／dl)或每日升高17umol／L(1mg／dl) 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 一、妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 一、妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白／球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的1．5倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 一、妊娠合并重症肝炎的诊断 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结 构破坏 感染：约80％发生感染，且不易控制 广泛出血 水电介质和酸碱代谢紊乱 二、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别 妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 1、共同表现 ①病情危重，进展快 ②严重的消化道症状 ③肝功能严重受损 胆酶分离 白／球蛋白倒置 DIC指标异常 ④不同程度的肝性脑病和肝肾综合征 妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 2、鉴别点 ①AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 ②重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 ③AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显 ④AFLP常常尿胆红素阴性 ⑤AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早 ⑥AFLP大都并发重度子痫前期 ⑦肝炎病毒学指标不一样 ⑧CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断 三、妊娠期重症肝炎的治疗 一般治疗： 绝对卧床休息 饮食：高糖，低脂，低蛋白，富维生素 生命体征检测 24小时出入量 胎儿监护 三、妊娠期重症肝炎的治疗 对症支持治疗： 保持水电解质及酸碱平衡 纠正低蛋白血症 纠正低血糖 改善肝功能，促进肝细胞再生： 肝脏解毒 促肝细胞再生 三、妊娠期重症肝炎的治疗 重症肝炎并发症的防治： 常见并发症： DIC：补充各种凝血因子 肝性脑病：镇静，利尿，保护胃黏膜，抑菌，降血氨，肝氨 脑水肿：低温，甘露醇 肝肾综合症：液体平衡，扩张肾血管，透析等 感染：抗生素，丙种球蛋白 三、妊娠期重症肝炎的治疗 免疫与抗病毒治疗 肾上腺皮质激素：短期使用 胸腺素 拉米夫定 三、妊娠期重症肝炎的治疗 人工肝与肝移植 人工肝：血液灌注、血浆置换、生物人工肝 肝移植 三、妊娠期重症肝炎的治疗 产科处理： 早孕期：终止妊娠 中晚孕期：先综合治疗，以稳定病情，再选择时机终止妊娠 终止妊娠的时机： 治疗后病情稳定24-48小时 临产 病情经积极治疗无好转 胎儿窘迫：积极救治可能存活 终止妊娠的方式：多倾向于剖宫产。 妊娠期急性脂肪肝（AFLP） 妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/7000～1/15000之间 妊娠期急性脂肪肝 病因不明 由于发生于妊娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的希望，推测是妊娠引起体内激素变化，引起脂肪酸代谢障碍，使游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其它脏器而造成多脏器损伤 临床表现 发生于28-40周, 多发生于妊娠 35周左右的初产妇， 高危因素：妊娠期高血压疾病、双胎、男性胎儿。 临床表现 初期表现为乏力、恶心、呕吐、上腹部不适，持续一周后出现黄疸且进行性加重，不伴瘙痒。常伴有高血压、蛋白尿、水肿。１－２周后病情迅速恶化，出现少尿、DIC、肝肾衰、肝性恼病、凝血障碍(淤斑、淤点、消化道出血、牙龈出血）、低血糖、昏迷、休克、可于短期内死亡。 实验室检查： 白细胞升高大于15x109/L,甚至3