提出要领【清扫等】-fukuoka.doc

福岡県後期高齢者医療広域連合 ホームページリニューアル及び管理運営業務委託公募型プロポーザル関連様式集 提出 様式番号 様　　式　　名　　称 提出時期 要 様式第１号 プロポーザル参加申込書 参加申込時 要 様式第２号 プロポーザル参加申込書等提出書類確認表 〃〃〃 〃）〃）〃 〃 〃 〃〃〃〃 要 様式第２２号 プレゼンテーション及びヒアリング出席者報告書　 様式第21号による参加要請後 ※ 様式第２３号 プロポーザル選定結果通知書　 ※提出不要 ※ 様式第２４号 プロポーザル非選定結果通知書　 ※提出不要 様式第１号 平成　　年　　月　　日 福岡県後期高齢者医療広域連合 広域連合長　　井上　澄和　様 住所又は所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　　　　　　　? プロポーザル参加申込書 平成　　年　　月　　日付で公告のありました福岡県後期高齢者医療広域連合ホームページリニューアル及び管理運営業務委託公募型プロポーザルに参加したいので、参加資格審査に必要な書類を添えて申し込みます。 記 １．添付書類 プロポーザル参加申込書等提出書類確認表（様式第２号） 参加資格要件に関する誓約書（様式第３号） 会社のパンフレット等 法務局が発行する法人登記簿謄本又は履歴事項全部証明書及び定款 誓約書（様式第４号） 受託実績を証する契約書の写し（任意の一契約）、又は事業実績を証明する書類 の写し 国?都道府県?市（区）町村税に滞納がないことの証明書 プライバシーマーク等の情報セキュリティ関連認証を取得していることを証明 できる書類の写し、又は個人情報保護方針の写し　 ２．連絡先等 住所又は所在地　〒 担当者所属等 担当者職?氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 E-mailアドレス 様式第２号 プロポーザル参加申込書等提出書類確認表 住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職?氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 担当者所属?職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 提出書類の種類 提出 書類 形態 提出部数 確認欄 参加者 事務局 ファイルに綴じる ① プロポーザル参加申込書等提出書類確認表（様式第２号） 必須 原本 １ ② プロポーザル参加申込書（様式第１号） 必須 原本 １ ③ 参加資格要件に関する誓約書（様式第３号） 必須 原本 １ ④ 会社のパンフレット等 必須 原本 １ ⑤ 法務局が発行する法人登記簿謄本又は履歴事項全部証明書及び定款 必須 原本 １ ⑥ 誓約書（様式第４号） 必須 原本 １ ⑦ 受託実績を証する契約書（任意の一契約）又は事業実績を証明する書類の写し 必須 写し １ ⑧ 所轄税務署発行の課税に滞納がないことの証明書　 《法人税、消費税及び地方消費税》 必須 原本 １ ⑨ 都道府県税事務所発行の課税に滞納がないことの証明書 《法人事業税、自動車税》 必須 原本 １ ⑩ 市（区）町村発行の課税に滞納がないことの証明書　 《法人市民税、事業所税、固定資産税、軽自動車税、市県民税(特別徴収分)》 必須 原本 １ ? プライバシーマーク等の情報セキュリティ関連認証を取得していることを証明できる書類の写し、又は個人情報保護方針の写し 必須 写し １ ※ 提出前には、確認表で必要書類が揃っているか、必ず確認してください。 ※ 参加者の確認欄に必ずチェックしてください。 ※　参加申込書類の先頭の提出書類にこの確認表を添付し、すべての書類を記載された番号順にファイルし、不足?不備等がないよう提出してください。なお、各書類ごとにインデックスを貼ってください。 ※　証明書については、各発行官公署等において定めた様式で発行されたもので、公告日以降に証明されたものに限ります。 様式第３号 平成　　年　　月　　日 福岡県後期高齢者医療広域連合 広域連合長　　井上　澄和　様 住所又は所在地