脑血管疾病之处理原则.doc

腦血管疾病之處理原則 (content) 台中榮總 神經內科 劉祿翰 壹、急性缺血性腦中風(Ischemic stroke) 一. 急診室的處置 二. 一般處置：1.血壓 2.體溫 3.血糖 4.輸液 5.顱內壓 6.復健 特殊治療： 抗血小板治療 血栓溶解劑治療 抗凝血劑治療 血液稀釋法 神經元保護劑 貳、出血性腦中風(Hemorrhagic stroke) 急診室的處置 一般處置：1.血壓 2.顱內壓 3.輸液 4.癲癇 5.體溫 6.其他 三. 手術治療 四. 自發性腦出血的預防 參、蜘蛛網膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage) 動脈瘤 動靜脈畸形 肆、暫時性腦缺血(Transient ischemic attack，TIA) 治療危險因子 內科治療 外科治療 伍、血栓溶解劑(Thrombolytic drugs) 一. 急性腦中風處理快速流程表 二. 靜脈內血栓溶解劑rt-PA治療建議規範 三. National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale 四. 靜脈注射血栓溶解劑rt-PA治療腦中風同意書 五. 急性腦中風血栓溶解治療－用藥後處置 腦血管疾病之處理原則 壹、急性缺血性腦中風(Ischemic stroke)之處理原則 關於急性腦中風處理的指引或共識（guidelines or concensus），先進國家醫學界陸續出版。這些臨床指引或共誠的產生，乃根據許多客觀的臨床試驗（即randomized control trials, RCTs）之結果，綜合分析所做的結論。其也代表該學術團體的聲明（statement），依證據（evidence）之強弱分出等級（表一），而對每一種可能的治療方法，提出某種程度之建議（recommendations）。 表一 證據等級之定義 第一級：最高級證據（Level I） 來源 （1）隨機雙盲試驗，並有適當病人數之原發性終點分析 （2）適當執行的優質隨機分組試驗之巨集分析 第二級：中級證據（Level II） 來源 （1）隨機非雙盲試驗 （2）小規模隨機試驗 （3）大規模隨機試驗，並有事先界定的次發性終點分析 第三級：次級證據（Level III） 來源 （1）前瞻性病例系列，並有同時或前後對照 （2）隨機試驗之事後分析 第四級：證據未明（Level IV） 來源 （1）小規模病例系列，無對照或病例報告 （2）雖然沒有對照試驗之科學證據，但專家普遍同意 臨床指引可視為醫學教育材料，提供給臨床醫師處理病人時方便的原則性指引，而非硬性規範。個別狀況需做個別處置，並不受指引之規範。 一. 急診室的處置 1. 迅速運送至具備急性腦中風治療的急診醫療機構。 在急診處（或運送途中）評估其呼吸道、呼吸及循環系統之狀況，並做神經學檢查。 監控血壓，除非在特殊情況下不以藥來降低血壓。包括缺血性腦中風時，收縮壓220mmHg或舒張壓120mmHg；出血性腦中風時，收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg；左心室衰竭、主動脈剝離、急性心肌缺血，需以藥物降壓。 做心電圖、胸部Ｘ光、全血球測定（CBC）、PT、APTT、電解質及血糖測定、肝腎功能檢查等。 監控經皮微血管血氧濃度需大於95%，若有重度腦中風或缺氧現象時，可給予氧氣吸入（level III）。 維持靜脈途徑的暢通，給予生理食鹽水或林格氏溶液。避免含糖或低張性溶液。注射速度以慢為主，除非有脫水現象，每天1500ml以內為原則。 馬上安排不顯影之頭部電腦斷層檢查，可初步排除腦出血或其他腦部病變。若對病人的處置有所幫助或因而改變治療計畫時，也可選擇腦部磁振造影（magnetic resonance imaging, MRI）、磁振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、成電腦斷層血管造影術（computed tomographic angiography, CTA），但是以不耽誤治療時間為原則。 安排頸部及顱內動脈超音波檢查。 維持體溫在36-37℃之間。 維持血糖在80-140mg/dl。 二. 一般處置 1. 血壓： 急性缺血性腦中風時，75%病人會有高血壓。若收縮壓在220mmHg以下，且舒張壓在120mmHg以下時，可以不需要立即藥物治療（Level III）。首先慮急性腦中風之壓力（stress）反應，排除膀胱尿脹，