防犯灯添架（変更）申请书.doc

ＮＴＴ柱に防犯灯を設置する場合の書類 【受付窓口】〒060-0952　札幌市中央区宮の森2条1丁目1-45　NTT西ビル３F 株式会社NTT東日本－北海道　北海道支店　設備部門　サービス運営部門 設備管理担当　添架グループ TEL　011-613-5550（平日8：30～17：00） ◆申請時（着工時）の提出書類 １．街路灯（防犯灯）添架（変更）申請書（郵送可） ①　５．の連絡責任者　　?　　町内会長（防犯係など） ②　６．の工事施工会社　?　　組合加盟の施工業者 ③　７．の添付書類 １．添架明細書　　　　?　電柱番号、器具の型番等を記入。 　　　　２．申請箇所図（地図）?　ゼンリン地図　可 　　　 　　 ３．取付け位置図　　?　取付ける柱と取付位置2箇所に○ 　　　 　　　　※NTTケーブル下部に取付ける場合は理由を記載願います。 　　　 　　 ４．仕様図　　　　　　?　照明器具のカタログなど寸法、重量 　　　 　　　　　　 　　　　　　　　　の判別可能なもの 　　　 　　５．写真　　　　　　　?　電柱番号、添架位置、電柱の全景、 　　　 　　　　　　　 　　　　　　　　及び施工前の状況が確認できるもの ２．基本契約書（２ページ）2部提出　（日付は未記入、添架明細書を2部添付）（基本契約取り交し済の場合は不要でＮＴＴより承諾書が発行されます） 　（乙）に町内会長の住所?氏名を記入し、捺印願います。 ３．街路灯（防犯灯）添架工事着工届（申請書と同封郵送可） 申請書を提出し承認後、承諾書および基本契約書が発行されます。 書類右上の日付欄は記入不要 住所?氏名　　　　?　町内会長の住所?氏名 １．工事の種類　　?　該当箇所に○ ２．工事の場所　　?　工事場所の住所を記入 ５．連絡責任者　　?　町内会長（防犯係など） ６．工事施工　　　?　組合加盟の施工業者 ◆完了時の提出書類 街路灯（防犯灯）添架工事完了届（郵送可） 申請者の住所?氏名　　?　町内会の会長 １．工事の種類　　　　?　該当箇所に○ ２．工事の場所　　　　?　工事場所の住所を記入 ５．連絡責任者　　　　?　町内会長（防犯係など） ６．工事施工　　　　　?　組合加盟の施工業者 ７．承諾（管理）番号　?　個別契約書の管理番号を記入 添　付　　　　　　　　?　添架明細書と施工後の写真 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 添 架 （ 変 更 ） 申 請 書 平成 年 月 日 東日本電信電話株式会社 北海道事業部長 　殿 （住所）〒 （氏名） 　　　　　　　　　　　　 印 （電話 　　　-　　 　-　　　　） 貴社所有の電柱に街灯（防犯灯）を添架（変更）させていただきたく、関係書類を添えて下記のとおり申請いたしますので契約?承諾（変更）方取り計らい願います。 なお、添架工事の実施方法その他添架に関する諸条件については、全て貴社の指示されるところに従い、異議を申し述べないことを誓約いたします。 記 添架施設の位置　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 添架（変更）電柱本数　　　 　　　　　本 添架設備及び電柱番号　　　 別紙「添架施設明細書」のとおり 添架工事予定期間 自　平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 発注元責任者及び連絡先 電話番号 工事施工業者 責任者名 電話番号 添付書類 道路占用許可書（　写?必要により） 道路使用許可書　（写?必要により） 商業登記簿の謄本（必要により） 添架工法図（標準装柱図?取り付け位置や向きが解るもの） 添架経路図（平面地図 縮尺５００分の１程度で電柱の場所の解るもの） 私有地等線条添架同意書　（電柱が個人の土地内に建っている場合） 現場調査、立会い、検査等 添架申請時における現場調査、添架工事中又は実施後の立会い、検査に要する費用は、当方において全額負担します。 １０．その他（特記事項）　 街灯（防犯灯）添架明細書 整理№ 電柱番号 添架物 添架種別 記　事 諾否 型番、仕様、目的等 新規 変更 廃止 既設 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合　計 街路灯（防犯灯）添架工事着工届 平成　　年　　月　　日 東