簡化醫院護理文書作業計畫.docVIP

護理記錄書寫標準作業指引 一、定義與目的 記錄是指「記載主要事實的溝通方式」，護理人員針對病人的身體、心理及社會評估、問題確立、護理計畫、措施處置及結果評值等進行完整記錄，有助於確保護理的持續性，記錄當時診治和護理服務的真實經過，並可提供其他醫療團隊成員溝通及參考依據。 二、記錄原則 （一）真實性(Factual)： 內容必須真實及明確，以做為法律證明文件。 （二）準確性(Accurate)： 1.避免使用主觀、偏見資料或模糊不清的字句，除了客觀資料外，還需包括個案的自覺症狀或自我感受的主觀資料。 2.記錄者必須是執行者，任何記錄完成應緊接著簽上職稱及全名，以示負責，並防他人再添加其他的字句。 3.如有書寫錯誤，需在錯誤處刪除，其上註明修改日期並簽名；不可用墨水塗抹、橡皮擦擦掉或用修正液掩蓋之。 （三）完整性(Complete)： 1.所收集的資料必須有主、客觀資料，以避免主觀及含偏見的敘述出現。 2.針對病人的問題及護理需要，護理目標、護理措施的擬訂應具體可行，避免過於理想化。 3.對執行護理措施的效果評值應明確，以做為護理人員決定是否繼續執行或重新再評估的參考。 4.對病人經解釋及勸導後，仍然拒絕接受之治療或護理照護，也應記錄其原因。 （四）簡潔扼要(Terse)： 書寫紀錄時，應儘量簡潔，避免籠統、含糊不清或過多的修飾文詞。書寫時應避免中英文參雜的敘述或縮寫，除非是醫