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西安市灞桥区药品零售企业选址申请书
西安市灞桥区药品零售企业选址申请书
申请人(公章或亲笔签名):
申请日期: 年 月 日
西安市灞桥区食品药品监督管理局制
填写说明:
1、本申请书由申请人填写,应为计算机打印件,除签字和勾选内容外不可手写;
2、申请人系指提出办理具体行政许可业务(包括新开办、变更注册地址、变更仓库地址、增加仓库等)申请的企业或个人。如系个人(只限于新开办业务)提出申请,须由申请人亲笔签名;如系企业提出上述申请,须加盖公章;
3、选址详细地址应能够唯一指向选择的地址,并尽可能具体描述,有门牌号码的必须写清门牌号码,尚未编制门牌号码的应写清具体位置;
4、选址基本情况的面积均为实用面积,单位为平方米;
5、不涉及本次申请内容平面图和位置图可不必提供;
6、申请人资质复印件:申请人为个人或尚未开办法人单位的,提供个人或拟任法人的身份证复印件;申请人为已开办法人单位的,提供法人单位的营业执照副本复印件。
申请人
(企业) 联系人 联系方式 选址详细地址 西安市 区 选址基本情况 营业场所面积 平方米 库房面积 平方米 选址性质 □独立商用铺面 □在超市或其他类型商场内部 □其它 经营范围 □化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □中成药
□中药饮片 □中药材 □生物制品(除疫苗)
□仅限乙类非处方药
污染源情况说明:
在本次申请选址周围□有□无可能对药品质量造成影响的污染源,
其与选址的直线距离为 米。
其它情况说明:
(如选址性质为“其它”的,须在此说明) 选 址 申 请
西安市灞桥区食品药品监督管理局:
申请人 ,拟在
开设药品零售企业一家。
拟经营范围为:□化学药制剂 □抗生素 □生化药品 □中成药
□中药饮片 □中药材 □生物制品(除疫苗)
□仅限乙类非处方药
按照西安食品药品监督管理局有关规定,特向贵局提出申请。
申请人(签字或公章):
日期: 年 月 日
申请人资质复印件
自我保证声明
西安市灞桥区食品药品监督管理局:
我(公司)郑重声明,严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各项规定,并承诺:
1、我(公司)及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形;
2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录;
3、我(公司)所提交的各项资料均真实有效,我(公司)为材料真实性承担全部法律责任。
特此声明
申请人签字:
(企业公章):
年 月 日
授权委托书
兹委托 同志(身份证号: )前去 食品药品监督管理局办理 相关事宜。
本委托有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委托人签字(企业公章): 受委托人签字:
委托日期: 年 月 日
委托人身份证复印件粘帖处
(二代身份证需复印正反两面) 受委托人身份证复印件粘帖处
(二代身份证需复印正反两面) 选址营业场所位置图:
(如为超市或其它类型商场内部,须同时提供超市或其它类型商场的平面图)
选址营业场所平面图:
选址库房位置图:
(如为超市或其它类型商场内部,须同时提供超市或其它类型商场的平面图)
选址库房平面图:
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