放流承认申请书.doc

放流承認（占用許可）申請書 平成　　年　　月　　日 下　妻　市　長　殿 〒 申請者住所 申請者氏名　　　　　　　　　　　　　 担当者 ℡. 合併処理浄化槽処理水の　市道側溝?法定外公共物　への放流及び取付管の設置について （道路法32条の規定により）許可を申請します。 放流の目的 放流の場所 路線名 市道　　　　　　　　号線 法定外公共物（ 道路?水路 ） 車道?歩道?その他 場　所 側溝取付 構　造　物 名　　　称 口径（外径） 数　　量 延長　L=　　　m 面積　A=　　　㎡ 放流の期間 平成　　年　　月　　日から 下 水 道 供 用 開 始 ま で 工事の時期 平成　　年　　月　　日から 平成　　年　　月　　日まで 工事実施 の方法 工　事　の （　掘削　） 面　 　積 延長　L=　　　ｍ　　　 幅員　W=　　　　m 面積　A=　　　㎡　　　 施行箇所　　　　箇所 道　路　の 復旧方法 添付書類 備　　　考 （施行業者） 放流承認申請書添付書類 １．位置図　　　住宅地図等に放流?工事場所(箇所)を朱書きしたもの ２．平面図　　　縮尺1/100～1/500程度の図に放流?工事場所の位置、境界杭 　　　　　　　　の設置箇所及び工事内容（延長?構造物の名称?寸法?その他 必要事項）を記載したもの ３．設計図　　　横断図