治験実施契约书.doc

治 験 実 施 契 約 書 　　　（治験受託者）　　　（以下、「甲」という）と　　　（治験委託者）　　　（以下、「乙」という）とは、治験薬　　　　　　　　　　　　　の臨床試験（以下、「本治験」という）の実施について、次のとおり契約する。 【委託?受託及び本治験の内容】 第 １ 条　甲は、乙の委託により次の治験を実施する。 審査番号：?審査番号? 治験課題名： 治験の内容： 治験実施期間：契約締結日～?治験期間? 目標被験者数：?症例数?例 治験責任医師（所属?職名?氏名）： 治験分担医師（所属?職名?氏名）： 【薬事法及び厚生労働省ＧＣＰの遵守】 第 ２ 条　甲?乙は、薬事法第１４条第３項及び第８０条の２に規定する基準並びに医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令〔平成９年３月２７日付厚生省令第２８号（以下、「ＧＣＰ省令」という）〕を遵守するものとする。 【治験に係る経費の納付等】 第 ３ 条　治験の実施に関して甲が乙に請求する経費は、獨協医科大学病院における治験 費用に関する取り扱い要領に従う。 費用項目 算定方法 請求方法 研究費 日本私立医科大学協会の?????表に基づく 「?????数×6,000円×実施症例数」 ＋「同意取得後試験薬投与前の中止症例数×5万円」 ＊注１ 実施症例数＝治験薬投与症例数 ＊注２ 研究費算定式を明記（必ず実施症例数を記載