人工膝关节置换术后疼痛原因---吕厚山解剖.pdf

2010上海市医学会骨科学术年会论文汇编·大会特邀报告 人工膝关节置换术后疼痛原因分析 吕厚山孙铁铮 北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 人工关节置换的目的是要使患者能够蘑新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。因此。术后持续 疼痛无论对病人还是对术者来说都是一个难以接受的重要并发症，必须引起严重的关切和及时妥善的处 理。人工膝关节置换术后持续性疼痛的原因很多，需要通过详细的病史分析、体格检查、实验室检查和影 像学分析来充分评估。 病史采集过程中重点要分析疼痛的特点，包括疼痛的定位，是局部疼痛还是放射痛?疼痛最容易发生 的时间、持续时间，导致疼痛加重或缓解的因素以及疼痛的强度。 体格检查首先要注意检查有无皮温增高或发红：膝关节的力线、活动度：关节积液或摩擦音和韧带的 稳定性。膝关节周围压痛点的检查可以帮助我们确定肌腱炎、滑囊炎和皮下神经瘤(Tinel征阳性)。跛行 步态和膝关节横向不稳往往提示力线不良或韧带不稳。足部的过度内旋或外旋提示胫骨假体旋转不良，当 然，判断股骨假体或胫骨假体旋转不良程度最好通过CT检查确定。体检中还要确定是否存在腰椎或髋关 节病变导致膝关节放射痛的可能。此外，还要对神经和血管进行详细检查。心理评估也很重要。Aye硌研 究发现，SF一36评估表中心理部分50分常常与TKA术后疼痛增加和功能减低有关…。 一、术后关节感染或假体松动的诊断 感染是造成人工膝关节置换术后持续性疼痛的最主要原因。造成感染风险增加的因素包括高龄、营养 不良【21、肥胖【3】、激素使用【4】、皮肤溃疡、术前住院时间过长以及内科合并症的存在(如类风湿关节炎【5】、 糖尿病【6J、银屑病关节剡，J和既往膝关节感染史¨1等)。 实验室检查可以帮助我们确定TKA术后疼痛的原因是由感染性还是非感染性因素造成的。常用的化 o】。 敏感度和特异度。但是，对类风湿关节炎等系统性疾病的患者来说，ESR和CRP本身就随着病情进展而 改变，因此ESR或CRP增高不足以提示感染的存在。为了提高膝关节穿刺检测感染的准确率，要在穿刺 后尽早行涂片或培养检测。如果高度怀疑感染，初次培养阴性时。可以行多次关节穿刺。另外，患者在穿 刺前停用抗生素至少2周时间，以避免假阴性结果。关节液检查白细胞数量2500／mm3，多形核自细胞比 例60％常常可以确诊感染(敏感性和特异性分别为98％和95％)112,131。 影像学上，对TKA术后疼痛的患者可以选择双膝关节常规或应力下x线检查、关节造影或者核素扫 描检查来帮助分析疼痛的原因。应该常规行膝关节负霞正侧位X线检查，来评估假体的固定情况、位置、 大小以及是否存在假体失败或者假体周围骨溶解。髌骨轴位片可以帮助评估髌骨位置和轨迹。下肢全长X 线检查有利于排除膝关节远端是否存在骨不愈合、肿瘤和应力性骨折发生，这在常规x线检查中容易被忽 略。其他的检查包括骨盆正位片，检查应力性骨折或者髋关节骨关节炎，后者可以沿闭孔神经的隐神经分 支反射到膝关节周围。回顾分析膝关节术前x线枪查有利于确定疼痛的确切原因：术后每次随访时间点都 要进行的X线检查，便于发现假体固定界面透亮线的进行性发展、假体移位以及骨溶解和其他的影像学表 15 2010上海市医学会骨科学术年会论文汇编·大会特邀报告 现。应力下X线检查有利于检测韧带不稳。内翻或外翻应力下行X线检杏便于分析侧副韧带的稳定性。 关节造影仪用来判断TKA术后有无假体松动，而且对胫骨假体松动诊断的准确性高于股骨假体【‘4J。 Citrate)，ill 核素扫描在TKA术后评估中的作用尚4i确定。最常用的是99锝--HDT，枸橼酸镓(Gallium 钢标记白细胞和胶体硫(SulfurColloid)骨髓扫描。大多数核素扫描的敏感度很高，但是特异性不佳。Rand 研究结果硅示敏感度为83％，特异度为85％，而诊断准确性为84％【151。在类风湿关节炎或者大块骨溶解 时，偶尔存在假刚性。核素扫描结果阴性町以排除感染和松动。人工关节置换术后一段时间内99