20_パーキンソン病関连疾患(进行性核上性麻痹、大脳皮质基底核変性症.doc

20　パーキンソン病関連疾患　臨床調査個人票 （進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）　 （1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 診　断 1.パーキンソン病　　　　　　2.進行性核上性麻痺　　　　　　3.大脳皮質基底核変性症 家族歴 家族内発症者　（1.あり　2.なし（1.同胞　2.両親いずれか　3.祖父母　4.子　5.その他（　　　）　6.不明）） 近親婚　　　　（1.あり　2.なし） 臨床症状（左右で症状が強い方の症状、重症度は一日の多くを占める状態の所見に基づき記入する） Ａ．発症年齢と経過 (1)発症年齢 　　　　　　　1. ～19歳 2. 20～39歳 3. 40～64歳 4. 65歳～ 発症は進行性で 1. ある 2. ない Ｂ．自律神経症状 (1)Schellong試験（起立性低血圧）　　1.実施（臥位、および起立後3分以内の最大低下時の血圧を記入）血圧：収縮期／拡張期(mmHg)：臥位　（　　　／　　　））） Ｃ．臨床所見 (1) 静止時振戦（目立つ方： 右 ? 左 ） 0.なし 1.ごくわずかでたまに出現　 2.軽度の振幅で持続的に出現か、中等度の振幅で間歇的に出現 3.中等度の振幅で大部分の時間出現 4.大きな振幅の振戦が，大部分の時間出現 (2) 指タップ(母指と示指をできるだけ大きな振幅でタッピング) 0.正常 1.やや遅いか、振幅がやや小さい 2.中等度の障害.早期に疲労を示す.動きが止まることもある 3.高度の障害.運動開始時からリズムが乱れ、時に動きが止まる 4.ほとんどタッピングの動作にならない (3)筋強剛　 0.なし　 1.軽微な固縮、または他の部位の随意運動で誘発される固縮 2.軽度～中等度の固縮 3.高度の固縮．しかし関節可動域は正常 4.著明な固縮．正常可動域を動かすには，困難を伴う (4)椅子からの立ち上がり 0.正常　　　 1.可能だが遅い。一度でうまくいかないこともある 2.肘掛けに腕をついて立ち上がる必要がある 3.立ち上がろうとすると倒れこむことあり。 しかし最後には独力で立ち上がれる 4.立ち上がるには介助が必要 (5)歩行 0.正常　 1.緩慢、小刻み?引きずりも出現。加速歩行や突進はない 2.困難だが独歩可能。加速歩行、小刻み歩行、前方突進、 すくみが出現することあり 3.すくみや高度の歩行障害があり、歩行に介助を要する 4.介助があっても歩けない (6)姿勢 0.正常　 1.軽度の前屈姿勢（高齢者では正常の範囲内） 2.中等度の前屈姿勢。一側にやや傾くこともある 3.高度の前屈姿勢、脊椎後彎を伴う。一側へ中等度に傾く ことあり 4.高度の前屈、究極の異常前屈姿勢 (7)姿勢の安定性（立ち直り反射障害と後方突進現象） 0.なし　 1.後方突進現象があるが、自分で立ち直れる 2.後方突進現象があり、支えないと倒れる 3.きわめて不安定で、何もしなくても倒れそうになる 4.介助なしには起立が困難  Ｄ．パーキンソン病の重症度?障害度【パーキンソン病のみ記入】 (1)Hoehn ＆Yahrの臨床重症度分類 1. 1度（一側性パーキンソニズム両側性パーキンソニズム。姿勢反射障害なし。軽～中等度パーキンソニズム。姿勢反射障害あり。日常生活に介助不要。高度障害を示すが、歩行は介助なしにどうにか可能。介助なしにはベッド車椅子生活。日常生活、通院にほとんど介助を要しない。日常生活、通院に部分的介助を要する。日常生活に全面的介助を要し独では歩行起立不能 Ｅ．その他の神経症状 1.認知症症状