别表第3（第2条第1项関系）-nagoya.doc

別表第3（第2条第1項関係） 　1　保健適用外の料金 区分 金額 基本診療料（初診） 　基本診療料（初診） 基本診療料（再診） 　基本診療料（再診） むし歯外来関連 　歯冠修復（装着料，装着材料料及び管理料を含む。） 　　メタルインレー?アンレー（白金加金，金合金又はチタン） 　　ポーセレンインレー?アンレー 　　ハイブリッドセラミックインレー?アンレー 　　特殊レジンを用いた修復（単純） 　　特殊レジンを用いた修復（複雑） 　　レジンベニア（間接法）　1歯につき 　審美 　　歯の漂白（生活歯に限る。）　1歯につき 　　歯の漂白（ホームブリーチ）（診断料及び1週間分の薬剤料を含む。） 　　　1口腔につき 　　歯の漂白（ホームブリーチ）（1週間分の薬剤料及び観察料を含む。） 　　　延長料 　　ホームブリーチ3DS用トレー　1個につき 　　歯の漂白（ウォーキングブリーチ）　1歯につき 　歯内治療 　　根管治療（前歯）（根管形成，根管充填まで。修復物除去，根管内異物除去，芽孔封鎖等を含む。） 　　根管治療（小臼歯）（根管形成，根管充填まで。修復物除去，根管内異物除去，芽孔封鎖等を含む。） 　　根管治療（大臼歯）（根管形成，根管充填まで。修復物除去，根管内異物除去，芽孔封鎖等を含む。） 　　歯根破折の確認（非外科的）　1歯につき 　　歯根破折の確認（外科的）　1歯につき 　　根尖切除術　1歯につき 　　根尖切除術　同時手術時1歯増えるごとに 　　意図的再植術　1歯につき 歯周病外来関連 　歯周治療関係 　　歯周疾患管理料（初診時） 　　歯周疾患管理料（2回目以降） 　　歯周組織検査（1歯から9歯まで） 　　歯周組織検査（10歯から19歯まで） 　　歯周組織検査（20歯以上） 　　口腔内写真撮影（撮影枚数にかかわらず1回の撮影につき） 　　咬合調整　1歯につき 　　歯周基本治療　スケーリング　1/3顎につき 　　歯周基本治療　SRP　前歯　1歯につき 　　歯周基本治療　SRP　小臼歯　1歯につき 　　歯周基本治療　SRP　大臼歯　1歯につき 　　暫間固定 　　暫間固定修理 　　歯軋り　咬合床 　　歯周外科手術　基本料金 　　　歯肉剥離掻爬術，根尖側　又は　歯冠側移動術　1歯につき 　　　側方移動術　FGG　1歯につき 　　ヘミセクション 　　歯肉膿瘍の消炎手術 　　知覚過敏処置　1歯につき 　　SPT　1回につき 　レーザー治療関係 　　レーザーによる歯周ポケット治療　1歯につき 　　レーザーによる歯肉切除　1歯につき 　　レーザーによるフラップ手術　基本料金 　　　レーザーによるフラップ手術　1歯につき 　　レーザーによるメラニン色素除去　1歯につき 　　　顕微鏡併用加算 　　レーザーによるメタルタト?ー除去　1歯につき 　　　顕微鏡併用加算 　　歯周組織再生?審美手術（術前術後管理料を含む。手術に伴う投薬料は10割負担分×1.08を請求） 　　　組織再生誘導法メンブレン設置手術（除去手術料を含む。）　メンブレン1枚につき 　　エムドゲイン投与手術　1手術?1材料につき 　検査 　　細菌検査（ペリオチェック）　1サンプルにつき 　　細菌検査（PCR法）　1歯1菌種につき 　　歯周病原性菌血清抗体価検査　1回1菌種につき 　　リンパ球膜抗原検査　1回1分子につき 　　歯周病リスク遺伝子型検査　1回1遺伝子につき 息さわやか外来関連 　　口臭検査料（ガスクロマトグラフィー使用：1回目） 　　口臭検査料（ガスクロマトグラフィー使用：2回目以降） 　　口臭検査料（その他；1回につき） 　　口臭指導管理料 　　う蝕リスク検査（唾液緩衝能測定器等によるもの） 口腔ケア関連 　　歯面研磨　1/3顎につき 　予防処置 　　機械的歯面清掃（歯面清掃当日の口腔保健指導を含む。）　1口腔につき 　　口腔保健指導　1回につき 　　フッ化物塗布等　1口腔につき 　　家庭管理料（フッ化物洗口剤処方） クラウン?ブリッジ関連 　クラウン（） 　　貴金属クラウン 　　硬レ前装冠（金合金，チタン，チタン合金等）（ポストクラウンを含む。） 　　硬レ前装冠（金銀パラジウム合金等）（ポストクラウンを含む。） 　　ハイブリッドCr　金属不使用 　　メタルボンドCr（貴金属，チタンともに） 　　ポンティック（金属） 　　ポンティック（メタルボンド） 　　ポンティック（硬レ前装） 　　クラウンコア加算 　　オールセラミックCr 　　オールセラミック橋体 　　ハイブリッド橋体 　　仮封冠　1歯につき 　　根面キャップ 　　ラミネートベニア 　　私費前装冠修理　1歯1回につき 床義歯関連 　部分床義歯（バー?クラスプ?レストを含む。） 　　コバルトクロム床（本体）