问诊～総论はじめ～.ppt

HR40台 ②　疾患を想起し、検証していく 例えば、徐脈と聞いて、考える疾患は？ 今なら、頭を駆け巡らせることができます。 徐脈の鑑別　VF　AED　ON V　VasoVagal　reflex（VVR） F　Freezing A　AMI／Acidosis／Adam stokes E　Electrolite(特にK↑↓高Mg)／Endocrine D　Drug(ABCD) O　O2 N　Neurogenic shock 徐脈の鑑別　VF　AED　ON V　VasoVagal　reflex F　Freezing A　AMI／Acidosis／Adam stokes E　Electrolite(特にK↑↓高Mg)／Endocrine D　Drug(ABCD) O　O2 N　Neurogenic shock Presyncope 徐脈 この二つから考えていくと、 やはりcardiovascular　genicな疾患を検討 まとめ 臨床推論を強くしていくプロセスを研修医の間に習慣づけていくことは、とても成長できるきっかけになると思います。 私自身もそういった上達の方法を学んでいって、沢山の方のお役に立てれば幸いです。 * まず、こちらを御覧ください。 ７０歳女性 主訴：倦怠感 ステロイドによる抑うつ疑い、 入院希望で入院となったPtです。 入院日の夕方に気がつきました。 問診を学ぶ、大事な理由がここにあります。 診療の大原則 『想起していない疾患は診断できない』 診断推論の流れ～立ち居地から～ ①　Snap　diagnosis ②　疾患を想起し、検証していく ③　疾患を想起できない 診断推論の流れ～立ち居地から～ ①　Snap　diagnosis 経験した症例や知識から、パターン認識に より瞬間的に診断名が想起されることがある。 例えば、瞬間的に発症した生まれてはじめ ての激しい頭痛+高血圧でSAHを想起、 ＣＴで確信するなど。 この的確さも、研修医と上級医を分ける 熟練度の違いとして見られる。 診断推論の流れ～立ち居地から～ ①　Snap　diagnosis 注意すべきは、推論の早期閉鎖や思い込みにつな がる点である。 この疾患かな、と考え、他の疾患や推論する思考を 止めてしまうことが、往々にしてありうる。 正しくこの思考プロセスを機能させるために、研修中は、 綿密なプロトタイプの形成に努めることが肝要である。 また、主訴ごとに見落としてはいけない疾患も、瞬間的に 想起できるようになってもらいたい。そのため、各論に目 を通し、問診のレベルを上げてもらいたい。 診断推論の流れ～立ち居地から～ ①　Snap　diagnosis 例えば、急性単関節炎をみたら、 結晶 外傷 感染を頭にめぐらせ、 化膿性関節炎のルールアウトをする　となる。 診断推論の流れ～立ち居地から～ ②　疾患を想起し、検証していく 想起された疾患を、患者から得られる情報 で検証していく流れで、 　　　　仮説を基点とする推論 　　　　　　　　↑↓ 　個々の情報から合理的な仮説を形成する を行き来して、推論を進めていく。 診断推論の流れ～立ち居地から～ ②　疾患を想起し、検証していく 主訴から鑑別を考える（AIUEOTIPS等） キーワードに対する鑑別カードとし、纏める 診断推論の流れ～立ち居地から～ ②　疾患を想起し、検証していく 主訴から鑑別を考える（AIUEOTIPS等） キーワードに対する鑑別カードとし、纏める ここから、事前確率、感度、特異度、LR、 や、病態として合理性等を用い、検証を進め ていく。 診断推論の流れ～立ち居地から～ ②　疾患を想起し、検証していく 主訴から鑑別を考える（AIUEOTIPS等） キーワードに対する鑑別カードとし、纏める ここから、事前確率、感度、特異度、LR、 や、病態として合理性等を用い、検証を進め ていく。 想起する疾患とカード　　疾患の特異性 それぞれを学び、診断推論の精度を上げる。 そのため、各論を作成していく。 ②　疾患を想起し、検証していく 例えば、失神と聞いて頭を駆け巡る疾患は？ 例えば、急性多関節炎と聞いて、考える疾患は？ 例えば、全身のリンパ節腫脹で考える疾患は？ 急性?多?関節痛の鑑別 血清反応陰性関節炎 強直性脊椎炎、反応性関節炎(?????????????溶連菌？) 乾癬性関節炎、慢性炎症性腸疾患 感染性? 淋菌感染症 ウイルス性（風疹、Ｂ、Ｃ型肝炎、パルボ、ＨＩＶ、HTLV-1） 　　　　　　　その他（ライム病/Borrelia burgdorferi） 　　　　　　　化膿性関節炎(免疫抑制患者等) 感染性心内膜炎 結晶性関節炎 痛風、偽痛風 慢性の初期