全腹腔镜下改良Soave术行全结直肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病1例.docVIP

全腹腔镜下改良Soave术行全结直肠切除治疗家族性腺瘤性息肉病1例 　　[摘要]介绍我院2015年8月行全腹腔镜结合改良Soave术行全切直肠治疗家族性腺瘤性息肉病1例。具体步骤：腹腔镜下行末端回肠，全结肠游离，上段直肠部分游离。齿状线上1 cm处环行切开直肠黏膜，分离直肠肌鞘6 cm后切断，肠管通过直肠肌鞘拖出肛门，离断后回肠与齿状线上切开缘手工吻合。该病例经肛门顺利完成病变肠管的切除和吻合，术后肛门功能良好。 　　[关键词]全腹腔镜；改良Soave术；家族性腺瘤性息肉病 　　[中图分类号] R574.63 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）09（c）-0181-03 　　家族性腺瘤性息肉病（FAP）又称家族性肠息肉病，是一种显性基因遗传疾病[1]，该病遗传控制基因是位于5号染色体的长臂上的腺瘤性息肉病基因。临床特征是结肠和直肠上布满了大小不一的腺瘤性息肉，但不会累计小肠，息肉数量100 个，当直径10 mm时，癌变率较高。FAP 患者产生症状多在青年时期，息肉随着年龄的增长而增多、变大，至40岁左右容易恶变为结直肠癌[2]，因此FAP治疗更多依赖于早期查体确诊及确诊后的早期预防性切术。预防性的手术是普遍采用的治疗及预防其癌变的方法，主要有三种手术方式：全结肠切除回肠直肠吻合（IRA）、全结直肠切除回肠末端造瘘（TPC）、全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合（IPAA）[3]。目前腹腔镜技术已经广泛运用于治疗FAP，国内文献已经多有报道，但腹腔镜多作为辅助性，腹壁上做辅助切口或者是将戳卡延长，作为标本取出通道，一般均在5～6 cm[4]。但对于完全性腹腔镜下，全部结肠切除，直肠黏膜剥脱，切除肠管由肛门部拖出，回肠肛管吻合鲜有报道。借鉴目前改良Soave治疗先天性巨结肠的方法[5-6]，我院于2015年对1例FAP患者行全腹腔镜下改良Soave术治疗，现报道如下。 　　1一般资料 　　患者男性，45岁，BMI 30 kg/m2，主因“反复腹部不适伴腹泻两年”于2015年8月入院，既往体健。该患者存在明确家族史，患者叔叔、哥哥，均为FAP癌变患者，分别于术后2年和3年死亡。入院查体：未见明显异常，肛查：胸膝位，距肛缘2 cm直肠壁可触及多个黄豆大小肿物，活动度差，退出指套染血。行结肠镜检查提示：全结肠，直肠可见较多大小不等息肉样隆起，最大者直径约1 cm，病理回报：结肠黏膜多发性息肉，考虑FAP，术前检查，CEA等肿瘤抗原检查未发现异常，全腹部CT平扫加增强，未发现腹部淋巴结肿大以及有转移证据，患者术前诊断为FAP。 　　2方法 　　2.1手术方法 　　采用气管插管静脉复合麻醉，患者取截石位。采用五孔法，脐孔穿刺建立气腹，压力维持在14 mmHg，于脐上缘绕脐切口穿刺入10 mm Trocar，作为观察孔。右上腹穿刺5 mm Trocar，右侧锁骨中线与髂前上棘交叉点穿刺12 mm Trocar作为主操作孔，左上腹穿刺12 mm Trocar，左下腹锁骨中线与髂前上棘交叉点穿刺5 mm Trocar。站位：行右半结肠及横结肠切除术时于患者左侧，行直肠、乙状结肠、左半结肠切除术时于患者右侧。 　　2.2腹腔镜下操作 　　2.2.1游离直肠 超声刀在骶岬正中偏内侧，切开后腹膜，在后腹膜下筋膜层面进行游离，注意保护下腹下神经、性腺血管和输尿管，在直肠后腔进行隧道式游离，紧贴富有光泽的直肠固有筋膜在丝样组织中游离。下界在Waldeyer筋膜之上，不进入肛提肌上间隙，同时直肠两侧以腹下神经和盆腔神经为向导做弧形游离。上界在直肠腹膜返折上0.5 cm处横行切开，沿邓氏筋膜表面向下环形分离4 cm，在精囊腺下缘给予横断进入直肠前间隙备用。按顺时针进行游离，即末端回肠，升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠的顺序。 　　2.2.2右半结肠游离 向右牵拉回结肠血管蒂，展平升结肠系膜，解剖肠系膜上动静脉及分支，于根部结扎回结肠血管、右结肠血管、结肠中血管。将右半结肠侧腹膜与内侧的Total间隙相通，离断肝结肠韧带、充分游离右半结肠系膜，注意避免损伤十二指肠水平段和降段，肝脏和胆囊。 　　2.2.3左半结肠游 离向左进一步脾结肠韧带，膈结肠韧带，游离结肠脾曲，在胰腺下缘切开横结肠系膜前叶与Toldt筋膜层面接续。在左侧腹膜Monks线处切开，游离乙状结肠系膜，结扎离断肠系膜下动静脉血管，与内测Toldt筋膜会师。检查结肠已经完全游离，暂时去除气腹。 　　2.3运用改良Soave术进行肛门部操作 　　充分扩肛后，距肛门缘0.5 cm处肛周环行缝合8针作为牵引，充分暴露齿状线。于齿状线上1 cm处用1∶20 000肾上腺素盐水环形多点黏膜下注射，使用针型电刀头，电凝环行切开注射处直肠黏膜至黏膜下层，近