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编号 广告经营变更登记申请表 单 位 名 称 经 营 场 所 广告经营许可证号 法定代表人（负责人） 申 请 日 期 说 明 1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅过《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。 2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性和承担责任。 申请人需要使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整地填写。 4、申请人申请变更《广告经营许可证》，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）原《广告经营许可证》正本、副本；（2）与变更广告经营范围、单位名称、法定代表人（负责人）经营场所事项相关的证明文件。上述申请材料应使用A4纸。 中华人民共和国国家工商行政管理总局制 一、申请变更登记事项 项 目 原登记事项 申请变更事项 单位名称 经营场所 法定代表人 （负责人） 类 型 经营期限 广 告 经 营 范 围 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 二、申请材料目录 序号 材 料 名 称 说 明 页数 联 系 人 联系电话 广告经营变更登记审核表 受理情况 受理通知书文号 受理人 受理日期 拟核准情况 名称 广告经营机构 经营场所 法定代表人（负责人） 类型 经营期限 经营范围 审查人 日期 审核意见 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 《广告经营许可证》核发情况 领证人 签字 发证人 签字 日期 日期 电话 归档人 归档日期