肾脏病变影像诊断范例.ppt

肾脏病变影像诊断 大纲要求 肾脏囊性病变 肾癌 泌尿系结核 检查方法 腹平片--仰卧位及水平侧位--结石首选 尿路造影--排泄性及逆行尿路造影 DSA--肾血管病变--肾动脉病变的金标准 超声--泌尿系统影像学检查首选方法 CT--30秒，2分钟，5分钟，30分钟 MR--组织学特性（脂肪、出血、纤维化） 核医学--肾动态显像（血流灌注〈1分钟〉肾功能） PET-CT 肾脏囊性病变 1986年Bosniak以CT表现为基础，将肾囊性肿物分为四级 I、II级为良性，无须手术及随访，III、IV级需要手术切除 1993年Bosniak提出中等复杂囊肿IIF级（F－fallow up随访）CT诊断标准 Bosniak分级 I级－单纯性囊肿，良性。CT表现：①类圆形，无壁；②均匀水样密度灶（CT值0～20HU）；③边界清晰，边缘光滑锐利；④增强扫描无强化 II级－轻微复杂性囊肿，良性（包括分隔性囊肿、微小钙化囊肿、感染性囊肿、高密度囊肿）。CT表现：①囊壁薄而均匀，分隔少（2）而细小（1mm）且规则。②囊壁或分隔可有细小钙化。③囊壁或分隔可有轻微强化 Bosniak分级 III级－较复杂性囊肿，不定性，包括良性及恶性（如：多房囊性肾瘤、复杂分隔性囊肿、慢性感染性囊肿、钙化性囊肿；囊性肾癌）。CT表现：①囊壁或分隔厚（1mm）且不规则。②分隔增多（≥3个）。③囊壁或分隔可有钙化，钙化较多，囊壁可有较小的实性成份。④分隔或囊壁强化明显。⑤一部分是良性病变 IV级－明确的恶性囊性肿物，主要是囊性肾癌。CT表现：①具有III级囊肿的特点。②邻近囊壁或分隔有独立存在的软组织成份 IIF级（F－fallow up随访） 病灶同时具备II级和III级的部分特征，需要随访以明确其生物学行为 囊壁及分隔均匀增厚 钙化增多 囊壁及分隔可有轻度强化 直径≥3cm的并且完全位于肾实质内的高密度囊肿 肾癌病理分型（WHO） 透明细胞肾细胞癌 多房囊性肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 嫌色性肾细胞癌 集合管癌 肾髓质癌 未归类肾细胞癌 透明细胞癌 透明细胞癌（70%） 起源于肾近曲小管 胞浆透亮，肿瘤内血管丰富，常同时含有实性和囊性结构 密度/信号极不均匀，坏死、出血、囊变常见 动态增强皮髄交界期显著强化，与肾皮质强化类似或更高，实质期强化减退 透明细胞性肾癌 透明细胞肾癌 多房囊性肾细胞癌 完全由囊腔构成的肿瘤，囊腔间隔内有小灶状透明细胞，与I级透明细胞性肾细胞癌不能鉴别 肿瘤细胞数量很少，囊内为浆液性或血性液体，20%间隔有钙化 生长缓慢，尚未见有复发和转移 乳头状癌 乳头状癌（10%） 起源于肾近曲小管或远曲小管 少血供肿瘤，常有出血、坏死、囊变及假包膜，可有乳头状结构 密度欠均匀，可有钙化 轻度强化，缓慢而持久，有延迟强化 T2WI 上常以低信号为主伴斑点状混杂高信号 乳头状肾细胞癌 嫌色细胞癌 嫌色细胞癌（5%） 起源于肾集合管的暗细胞 一般呈实性结构，质地较均匀，细胞无染色 Hale氏胶体铁染色时呈蓝色 通常密度较均匀，约1/3肿瘤可出现钙化 T2WI 和T2WI/FS以等或略低信号为主 较大肿瘤可出现中央星状/轮辐状瘢痕 集合管癌 集合管癌占所有肾癌病例的不到1% 起源于Bellini集合管主细胞 癌细胞核分级多为Ⅲ～Ⅳ级，浸润性生长，侵袭性强 少血供肿瘤 形态不规则，边界模糊，易累及肾盂、肾周脂肪囊 静脉瘤栓和淋巴结转移、远处转移常见 病理亚型与预后 透明细胞癌预后较差（5年和10年生存率分别为55％～76％和70％）；多房囊性透明细胞癌预后好，无复发或转移 乳头状癌及嫌色细胞癌预后较好，其中尤以嫌色细胞癌预后最好（5年 和10年生存率为80％～90％、82％和100％、90％） 集合管癌多数病人生存期小于2年 瘤内出血 透明细胞癌、集合管癌和乳头状癌较易发生出血 嫌色细胞癌相对少见 坏死、液化、囊变 肿瘤中心供血不足；出血灶液化；癌栓致肾小管或肾小动脉阻塞；肿瘤囊样生长 透明细胞癌、集合管癌以及乳头状癌 坏死、液化、囊变的几率较高 钙化 钙化常发生于乳头状癌（32%）和嫌色细胞癌（38%） 透明细胞癌（11%）和集合管癌少见 瘤肾界面 集合管癌浸润性生长，无假包膜，边界不清，常累及肾盂、肾盏，并常侵犯肾周脂肪囊和肾筋膜 乳头状癌及嫌色细胞癌多有假包膜，边缘清楚，无分叶或伴浅分叶 强化模式 强化程度是鉴别肾癌亚型的最有用的参数（特别是鉴别透明细胞癌与非透明癌正确率高于80%） 透明细胞癌呈“快进快出”模式，皮髓质期强化明显 乳头状癌有延迟强化 外侵情况 集合管癌易侵及肾盂及肾周，静脉瘤栓、淋巴结转移及远处转移率高 乳头状癌及嫌色细胞癌发生转移及侵犯肾静脉或下腔静脉少见 血管平滑肌脂肪瘤 经典型