嘉义县民雄乡兴中国小持有手册之身心障碍学生申请监辅会安置之教育评.doc

嘉義縣104學年度特殊教育學生鑑定安置申請表 填表日期： 年 月 日 一、申請項目 鑑定安置 □新提報疑似個案 □由外縣市轉入 □欲確認障礙個案(去年判定為疑似生：疑似 ) □欲確認障礙個案(鑑輔會核定日期到期須重新鑑定) 跨階段轉銜鑑定 □幼小轉銜(大班) □國小轉銜(小六) □國中轉銜(國二) 同階段重新安置 □轉學安置 □轉班型安置 □轉學暨轉班型安置 其他 □暫緩入學(屆齡學童) □延長修業年限(小六、國三) □在家教育 二、學生基本資料 學生姓名 就讀學校 就讀班級 年 班 出生日期 年 月 日 身份證字號 性 別 □男 □女 家長或監護人 與個案關係 連絡電話 公： 戶籍地址 家： 聯絡地址 □同上 手機： 三、目前就學情形 安置班別 □尚未就學 □普通班 □普通班(接受特教服務) □不分類資源班 □集中式特教班 □巡迴輔導 □在家教育 目前特教 相關服務 □無接受特殊教育相關服務 □目前有接受特殊教育相關服務 □助理人員 □交通服務 □教育輔助器材： □復健服務： □其他： 四、身心障礙相關證明﹝請檢附相關資料影本﹞ □身心障礙手冊 障礙類別： 障礙等級： 多障註記： 鑑定日期： 重新鑑定日期： □身心障礙證明 障礙類別：第 類【 】 障礙等級： ICD診斷： 鑑定日期： 重新鑑定日期： □醫療診斷證明 醫院名稱： 開立科別： 開立日期： 診斷內容與醫師囑言： □聯評報告書 醫院名稱： 開立日期： 重新評估日期： □符合發展遲緩 □不符合發展遲緩 □重大傷病 有效起訖日期： 至 □鑑輔會鑑定文號 發文日期及文號： 年 月 日，府教特字第 號 鑑定結果：□非特教生 □疑似個案 □確認個案，障礙類別： □未經鑑定，且無身心障礙相關證明，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙 五、安置意願 (國中小未確定障礙類別而提報心評鑑定者，不需填寫) 學校 □原學區學校： □跨學區學校(本縣)： □跨縣市學校(外縣市)： 縣/市 班型 □普通班(接受特教服務) □分散式資源班 □集中式特教班 □巡迴輔導班 □在家教育 □其他： 六、學生能力現況評估 健康狀況 1.身高： 公分，體重： 公斤 2.視力：□正常 □矯正後正常 □異常(請檢附相關證明) 2.視力：□近視 □遠視 □色盲 □斜視 □弱視 □全盲 □其他視力問題： 2.視力：□已配戴眼鏡（自 歲起配戴） 知覺動作 1.坐：□獨立完成 □需有靠背坐著 □雖有靠背仍無法獨坐 □坐姿不良 2.站：□獨立完成 □需要扶站 □無法站立 3.行動：□與同儕能力相當 □上下樓梯有困難 □走路速度無法跟上同學 □行走時常會跌倒 □不會獨自行走（□會爬 □不會爬） □不會扶站 □不會翻身 □四肢協調困難 □平衡感不足 4.手部活動：□與同儕能力相當 □雙手協調困難 □手眼協調困難 □手無力氣 □無法抓握東西 5.其他：□經常流口水 □眼球追視困難 □寫字易上下左右混淆 □空間辨識有困難 生活自理 1.如廁：□獨立完成 □大便完，不會自己處理 □小便完，不會自己處理 □包尿片 □會表示，需他人協助帶至廁所 □不會表示要上廁所 2.穿脫衣物：□獨立完成 □穿脫鞋有困難 □穿脫襪有困難 □穿脫套頭衣有困難 □穿脫褲有困難 □使用拉鍊有困難 □扣解鈕扣有困難 3.清洗：□獨立完成 □開關水龍頭有困難 □洗手有困難 □扭毛巾有困難 □刷牙有困難 □無此能力 4.吃：□