双到工作相关表格（附一、附二、附三）.docVIP

附表一: 兴宁市新一轮农村相对贫困户申请表 户主姓名:__________ 家庭地址：_____县______镇_____村_____组 序号 基本数据和评议指标 单位 数量 1 2011年末家庭户籍人口 人 　 2 2011年末家庭人均纯收入 元/人 　 3 2011年末家庭主要劳动力数量 人 　 其中外出务工劳动力数量 人 　 4 耕地面积（包括水田和旱地） 亩 　 5 现是否居住破旧泥砖房(茅草房) 是/否 　 6 家庭成员是否有残疾人 是/否、人 　 7 家庭成员是否有人长年患重病 是/否、人 　 村委会初审意见 　 镇政府审核意见 　 附表二 兴宁市农村相对贫困户登记表 村委（盖章）： 2012年 月 日 村民小组 户主姓名 户籍人口（人） 家庭人均纯收入（元） 劳动力（人） 其中外出务工（人） 耕地面积（亩） 是否居住破旧泥砖房（是/否） 家庭成员中残疾人口（人） 家庭成员中长年患重病人口（人） 合计： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：此表根据《兴宁市新一轮农村相对贫困户申请表》进行造册登记。 附表三 贫困户入户核查表 农户属性 □1扶贫户 □2低保户 □3扶贫低保户 □4五保户 是否计划生育户 （单选） □是 □否 是否参加城乡居民医疗保险（单选） □是 □否 是否参加新型农村社会养老保险（单选） □是 □否 是否残疾户（单选） □是 □否 贫困原因（多选） □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 8其它： 一、家庭成员情况 家庭成员 姓名 身份证号码 年龄 性别 1男 2女 与户主关系 民族 是否在校生 1是 2否 文化程度 身体健康状况 劳动力状况 打工状况 低保人口 1是 2否 领取救济保障金（元） 低保金 五保金 救济金 第1人 第2人 第3人 第4人 第5人 第6人 第7人 第8人 （二）住房情况 住房面积（平方米） □□□.□□ ︵四︶生活条件情况 1.燃料类型(单选) (1)煤炭(2)柴草(3)沼气(4)液化气(天然气) (5)其它 □ 房屋结构（单选） 1砖（石）木结构 2茅草房 3土坯房 4钢筋混泥土结构 □ 2.饮水情况(单选) (1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)江河湖海水 (5)塘水 (6)其他水(水窑水等) □ 建房时间（年份） □□□□ 3.拥有耐用消费品情况 □ (1)洗衣机 □ (2)电冰箱 □(3)黑白电视机 □(4)彩色电视机 □(5)自行车 □(6)电话 □(7)手机 □(8)三轮或四轮农用机动车 □(9)摩托车 （三）生产条件情况 耕地面积(亩) □□□.□□ 水田面积(亩) □□□.□□ 4.畜禽饲养量（头、只） 林果面积(亩) □□□.□□ (1)猪 □□ (2)牛、羊 □□ 牧草地面积(亩) □□□.□□ (3)家禽 □□ 水面面积(亩) □□□.□□ 5.家庭总收入（元） □□□□□.□□ 生产用房面积(亩) □□□.□□ 其中：（1）工资性收入（元） □□□□□.□□ （五）建档时参加农民专业合作经济组织 （2）家庭经营收入（元） □□□□□.□□ 1.产业名称 （3）转移性收入（元） □□□□□.□□ 2.产业规模