西城区独生子女父母经济帮助登记表.doc

西城区独生子女意外伤残、死亡其父母一次性经济帮助审批表 姓名 性别 出生日期 年龄 婚姻状况 存档单位 申请人 配偶 申请人户籍地址 现住址 独生子女姓名 性别 出生日期 独生子女证号 独生子女死亡（伤残）年月 独生子女死亡原因（伤残情况） 申请理由 申请人亲笔签名： 年 月 日 街道审核意见 配偶领取情况：未到年龄V（已领取） （盖 章） 经办人： 年 月 日 区审批意见 （盖 章） 经办人： 年 月 日 注：此表一式两份，区人口计生委、街道计生办各留存一份。 《西城区独生子女意外伤残、死亡其父母一次性经济帮助审批表》填表说明： 1、有配偶的，申请人与配偶信息同时填写；离婚或丧偶的，只填写本人信息。 2、婚姻状况：按“初婚、再婚、离婚、丧偶、复婚”填写。 3、存档单位：填写档案所在地。 4、申请人户籍地址：按户口簿详细填写。 5、现住址：填写详细，具体到门牌号。 6、独生子女证号：独生子女证丢失或未领取过的，划斜线。 7、独生子女死亡（伤残）年月：具体到月即可，填写时在相应的死亡或伤残字样上划勾。 8、独生子女死亡原因：按因***病死亡、刚出生不久即死亡、交通事故、高坠、意外、其他原因（请简要注明原因）填写。 9、独生子女伤残情况：根据伤残情况具体填写。 10、申请理由：包括当事人姓名、性别、出生日期、结婚和生育日期（离婚的要说明离婚日期及子女归属），领取独生子女证日期及编号，孩子死亡、伤残情况等。 11、街道审核意见：填写“根据《北京市人口与计划生育条例》第二十三条，同意上报”，经办人亲笔签名、注明日期，加盖计生办公章。 12、区审批意见：填写“同意”， 经办人亲笔签名、注明日期，加盖区人口计生委审批专用章。 13、此表一式两份，区人口计生委、街道计生办各留存一份。 西城区独生子女意外伤残、死亡其父母一次性经济帮助审批表 姓名 性别 出生日期 年龄 婚姻状况 存档单位 申请人 张三 女 1956.2.3 55 初婚 北京玻璃制品厂 配偶 李四 男 1955.10.2 56 初婚 北京轴承厂 申请人户籍地址 北京市西城区**街**号 现住址 北京市西城区**街**号 独生子女姓名 张二小 性别 男 出生日期 1981.5.8 独生子女证号 ****** 独生子女死亡V（伤残）年月 2002年8月 独生子女死亡原因（伤残情况） 因交通事故死亡 申请理由 张三，女，1956年2月3日出生，初婚，1980年4月5日与李四结婚，1981年5月8日生了一个男孩张二小，1981年6月20日办理独生子女证，证号为******。张二小于2002年8月因交通事故死亡，根据《北京市人口与计划生育条例》有关规定，申请一次性经济帮助。 申请人亲笔签名：张三 2011年3月15日 街道审核意见 根据《北京市人口与计划生育条例》第二十三条规定，同意上报。 配偶领取情况：未到年龄V（已领取） （盖 章） 经办人：王五 2011 年 3 月16 日 区审批意见 同意。 （盖 章） 经办人：赵六 2011 年3 月30 日 注：此表一式两份，区人口计生委、街道计生办各留存一份。