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阿昔洛韦致急性肾功能衰竭1例 　　【基本情况】 　　患者，男，63岁，体重46 kg，因发现左颈部疱疹I周伴疼痛及烧灼感来我院就诊。7月7日门诊以“颈部肿块”收住外科，入院诊断带状疱疹。入院后予0.9%氯化钠注射液100 mL，阿昔洛韦1.0 g，静脉滴注，2次，d，60滴/min；口服阿昔洛韦片，阿昔洛韦软膏外擦患处；地塞米松20 mg静脉滴注，1次/d；痰热清20 mL静脉滴注，1次/d。入院时BP 90/60 mmHg，肝肾功能、电解质正常。 　　第2天（7月8日）尿检蛋白（+++），定量3.0g/L，未引起重视。 　　第3天（7月9日）出现上腹部不适、恶心呕吐，予昂丹司琼、泮托拉唑对症处理。 　　第4天（7月10日）出现眼睑水肿，停用阿昔洛韦、地塞米松。 　　第6天（7月12日）眼睑肿胀加重，面部肿胀，请肾内科会诊，予以双氢克尿塞、安体舒通利尿，替米沙坦、肾康丸、金水宝降尿蛋白治疗。急查肾功能尿素氮33.05 mmol/L，肌酐l 096μmol/L，考虑急性肾功能衰竭。 　　【分析】 　　阿昔洛韦是核苷酸类抗病毒药，用于带状疱疹病毒感染。与糖皮质激素合用，两者具有协同作用。本文患者的治疗方案正确，但用药剂量、给药浓度、输注时间及用药后监护存在严重缺陷。 　　用药剂量、给药浓度、输注时间存在严重缺陷 　　严重带状疱疹患者应用阿昔洛韦静脉滴注，每次5～10 mg/kg，每8 h给药1次，滴注时间1 h，每日最大剂量为30 mg/kg。患者为老年患者，体重46 kg，每次静脉滴注剂量应为0.25～0.50 g。医嘱1.0 g，次，2次，d，属超剂量用药（还不包括口服片剂用量）。 　　本品静脉滴注宜缓慢（至少于1 h内匀速滴注），医嘱予60滴/min，本应1 h滴完的药实际只用了25 rain滴完。 　　同时文中配置药物浓度过高，阿昔洛韦药液配置浓度不得7 g/L，医嘱1.0 g药物溶于0.9%氯化钠注射液100 mL中，药物浓度达到10 g/L。 　　阿昔洛韦在大剂量、快速静脉滴注、高浓度的情况下，药物经肾排泄易形成结晶，从而阻塞肾小管，引起尿素氮、肌酐升高，进而严重损害肾功能。患者用药监护不到位 　　静脉滴注、口服阿昔洛韦均应告诉患者2 h后应充分水化，饮水2 L，防止药物在肾小管沉积。患者入院时血压仅90/60 mmHg，估计血容量不足，未及时补液。第2天尿常规出现蛋白（+++），尿蛋白定量3.0 g/L，未及时停用阿昔洛韦。第3天出现肾损伤肾外表现（恶心、呕吐，上腹部不适）时，仍未引起重视，未予以昂丹司琼、泮托拉唑对症处理。由于阿昔洛韦在眼房穿透力强，第4天出现眼部不适，视觉异常。眼睑水肿，查尿常规异常，才考虑药物因素，予以停用。第6天急查肾功能及电解质异常，考虑阿昔洛韦所致药源性急性肾功能衰竭。 　　【警示】 　　急性肾衰竭占阿昔洛韦泌尿系损害64.7% 　　据国家药品不良反应监测中心病例监测报告，阿昔洛韦在泌尿系统损害中急性肾衰竭占64.7%。其引起急性肾衰竭的特点如下，与本文患者情况吻合。 　　患者既往身体健康，肝肾功能正常，无药物过敏史，原发疾病基本为面部疱疹。 　　老年人、血容量不足，静脉给药更容易发生。 　　伴肾外表现（恶心、呕吐等）。 　　急性肾衰竭病理特征为急性肾衰竭与临床不合理用药有关，主要表现为：①静脉滴注速度过快，滴注时间1 h；②静脉滴注药液配置浓度过大；③用药剂量过大；④采用口服、静脉2种剂型联合用药，加外擦；⑤用药期间发现尿常规异常，出现蛋白尿（+++），未及时停药；⑥静脉给药可引起肾小管阻塞，使血肌酐、尿素氮升高，但如给予适当的剂量、合适的浓度，慢速输液并充分水化，补充足量的水则可避免。一般在停药后予护肾或血液透析，肾功能可以恢复。 　　谨慎、合理应用阿昔洛韦 　　鉴于阿昔洛韦引发的急性肾衰竭与超出规定的适应证用药、药物剂量过大、浓度过高、给药速度过快、药物配伍不当等因素有关。 　　老年人、孕妇、儿童等高危特殊人群应慎用或在监测下使用。 　　用药时注意给药浓度、速度、分次给药及用药后水化治疗等问题，避免与其他肾毒性药物配伍使用，用药期间应监测尿常规和肾功能。 　　一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗。同时建议加强临床合理使用抗病毒药物的教育与宣传，避免此类严重不良反应和药源性疾病的重复发生。 4