经关节突V形截骨矫治强直性-第三军医大学学报.doc

经关节突“V”形截骨矫治强直性脊柱炎后凸畸形 张铭华，李 波，钟 斌 ，余 雨 （重庆第二人民医院骨科二病区，重庆 402160） 强直性脊柱炎（ankylosing spindylitis，AS）若得不到及时治疗，晚期可使脊柱旁的关节突关节和椎间组织等结构融合硬化，导致脊柱过度后凸畸形，破坏身体矢状面上的平衡影响患者日常活动、心理、交际。多节段经关节突“V”形截骨术和单节段经椎弓根椎体截骨术为目前临床上应用治疗后凸畸形最多的两种标准化矫形技术[]，但多节段经关节突“V”形截骨术相对手术风险小。回顾性分析本院2002年3月～2007年12月行多节段经关节突“V”形截骨术治疗AS胸腰椎后凸畸形13例，近期疗效满意，报告如下。 本组13例，男性9例，女性4例，年龄22～49岁。后凸畸形部位，位于胸腰段10例，位于腰段3例。脊柱后凸畸形Cobb角420～880，肺功能测定提示轻、中度限制性通气不足。术前HLA-B27检查均为阳性，常规查血沉、C反应蛋白；作站立位全脊柱X平片、颈椎和髋关节X平片、脊柱CT和MRI。影像学显示椎体呈典型竹节样改变，前纵韧带骨化轻微。 12 手术方法 全麻生效后，俯卧于手术床上的弓形托架，取胸腰背部后正中切口。即在T12～L4选择截骨，截骨区域内均置入椎弓根螺钉，固定融合范围即为截骨范围。从椎板间隙中央开始暴露椎管，沿关节突关节向椎间孔方向用磨钻磨一骨槽，使截骨线与水平线成300～400夹角，截骨槽宽度5～7mm。缓慢调节弓形架，减少其上凸弧度，再借助合拢器具，从而使截骨处“V”型底边缩短、消失，截骨面靠拢闭合。行椎弓根钉棒系统固定和取自体骨后外侧融合。术中均结合X光透视SEP及“唤醒实验”监护。术后抗感染、止血、对症治疗，切口2周拆线，支具保护3个月。 2 结果 手术顺利，无感染、死亡、瘫痪等严重并发症发生。手术时间2.5～4.0 h。术中出血600～1300 ml。1例出现硬脊膜破裂，术中修补后未出现脑脊液漏症状；1例出现双下肢麻木，予脱水及神经营养等治疗2周后症状消失；肠系膜上动脉综合征1例，经胃肠减压、禁食2周后症状消失。术前后凸Cobb角420～880，术后平均矫正度为480。术后随访1～5年，矫正度丢失平均为7.40。未发现内固定松动、断裂现象，截骨部位骨面闭合良好，达骨性愈合。患者腰背症状、消失或大部缓解。典型病例：男，37岁，以腰痛伴胸腰椎后凸畸形8+年入院，不能直立和保持视线水平，术后腰痛缓解，胸腰椎后凸畸形的外观改善满意（图1）。 A1A2B1B2 A1，A2：术前X正、侧位片；B1，B2：术后X正、侧位片 3 讨论 31 经关节突“V”形截骨术的临床疗效 经关节突“V”形截骨的原理是以椎体后缘为轴合拢后柱、延长前柱。椎体前方单一的椎间隙张开，若矫正角过大，脊髓产生瞬间暴力延长，可致大血管破裂、脊髓损伤和术后肠麻痹等；术后的矫正角度丢失较多。为避免术中使用较大的纠正后凸的外力，脊柱在短时间内延长，多节段“V”形截骨使后凸的纠正能均匀地分布在多个节段。Hehne等[]提出多节段的后份截骨，通过内固定施加矫正力，不仅能恢复患者直立姿势和保持视线水平，对后凸畸形外观改善的效果也十分满意。Hehne等[]回顾了经关节突“V”形截骨治疗的177例病例，平均纠正率为43%，死亡率2.3%，不可逆性并发症发生率为2.3%，可逆性并发症为 18.1%。邱勇等[]报道了23例行多节段经关节突“V”形截骨术的患者分别获得了44°的矫正度和95.7%的主观满意率，均无感染、死亡和截瘫等严重并发症发生。Chang等[]对66例椎板截骨的病人的临床疗效进行回顾性研究，腰椎前凸分别增加了37°，发生了3例截骨部位延迟愈合和1例内固定断裂。我们对13例关节突“V”形截骨的治疗，使用可调式弓型脊柱手术托架，使椎体前沿张开得以缓慢进行，防止暴力复位引起的血管、神经损伤；并可以动态观察矫形椎椎体前壁的张开及截骨面对合情况，防止矫形危险的发生，术后矫正度为48°，术后无死亡、无感染、无严重神经系统并发症发生，随访1～5年，矫正度丢失平均为7.40。 经关节突“V”形截骨术的适应证及注意事项 多节段经关节突“V”形截骨术式的优点是椎管在矢状面上无成角，因而发生神经系统并发症的可能性小，且矫正度数大，可根据矫正的要求适当增加或减少截骨节段；术中也不会发生脊柱的失稳，术后背部外形改善好。缺点是术中可能使截骨面闭合不紧密，融合不良；骨质疏松严重时，因前纵韧带硬化，在闭合截骨面时，脊柱前柱的张开不发生在椎间隙，而是造成椎体骨折。因而要求脊柱前柱骨化轻、椎间隙无明显狭窄、无病理性骨折[]。经椎弓根椎体截骨术式的优点是脊柱前沿不张开，椎前软组织在矫形时所受的牵张力小，减少了前纵韧带和腹主动脉撕裂的危险；同时截骨接触面