AG2008—12—1611—21—36.docVIP

天津市医院管理质量控制中心 2008年度三级医院平时测评暨医院管理年检查考核评分标准（讨论稿） 医院名称： 专家签名： 检查时间： 项目 内容 实施要求 考核方法及评分标准 1、防止手术患者、部位及术式错误 制度保障 建立健全手术前确认制度、叫停制度与交接程序。 术前确认制度 有□ 无□ 交接流程及记录 建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等），手术室人员与病房做好交接。 手术室护士与病房护士的交接记录 有□ 无□ 交接核查表 有□ 无□ 手术所需的文件资料及物品登记有□ 无□ 手术部位术前标识 制定术前手术医生在患者手术部位标示的制度与规范。 手术部位标示制度 有□ 无□ 手术部位标识规范 有□ 无□ 需要行体表标识的手术，手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标示，并与患者或家属共同确认及核对。 抽查三个科室三例手术患者 第1例执行情况 A□ B□ C□ D□ 第2例执行情况 A□ B□ C□ D□ 第3例执行情况 A□ B□ C□ D□ 接病人时，手术室人员、病房护士及患者或家属，三方核对，再次确认手术部位标识。 手术室人员、病房护士及患者或家属，三方核对，再次确认手术部位标识 执行情况 A□ B□ C□ D□ 实行术前和术后叫停制度，麻醉前应进行手术医生、麻醉师、手术室护士和/或患者核对，再次确认手术方式、部位及标识；关闭切口前应清点器械和敷料等。 术前和术后叫停制度执行情况 A□ B□ C□ D□ 2、医院行政管理 医院内部组织管理 医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责； 1、学术委员会； 2、医疗质量管理委员会； 3、药事管理委员会； 4、病案管理委员会； 5、输血管理委员会； 6、设备与物资管理委员会； 7、医院感染管理委员会； 8、安全管理委员会； 9、行风建设领导小组 查各组织职责履行完成及记录情况 1、学术委员会 A□ B□ C□ D□ 2、医疗质量管理委员会 A□ B□ C□ D□ 3、药事管理委员会 A□ B□ C□ D□ 4、病案管理委员会 A□ B□ C□ D□ 5、输血管理委员会 A□ B□ C□ D□ 6、设备与物资管理委员会A□ B□ C□ D□ 7、医院感染管理委员会A□ B□ C□ D□ 8、安全管理委员会A□ B□ C□ D□ 9、行风建设领导小组A□ B□ C□ D□ 工作制度 1、医院议事制度健全，包括议事内容、召集人、时间和议事规程等 （1）院长办公会或行政办公会；（2）院中层干部例会；（3）职代会 2、医院总值班制度 3、院长行政和质量查房制度 （1）每月至少一次行政查房 （2）查房内容：医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择） 4、请示报告制度 （1）明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序 （2）重大突发事件6小时内向卫生局报告 5、建立健全各类工作人员岗位职责（包括临时工） 6、建立健全医院危机处置应急预案 1、院长办公会或行政办公会会议制度和记录，会议决议落实情况（检查两次会议记录和落实情况））） 手卫生设备和设施配备齐全、有效、便捷、经济。 检查3个重点科室（ICU、口腔科、内镜、透析室、检验科等）手卫生设备和设施完善情况 科室一A□ B□ C□ D□ 科室二A□ B□ C□ D□ 科室三A□ B□ C□ D□ 执行规范 医护人员在手术操作过程中，应严格按照医院感染控制要求进行手卫生控制。 1、抽查医护技人员各一名询问手卫生管理的依从性及手卫生知识 医生A□ B□ C□ D□ 护士A□ B□ C□ D□ 技师A□ B□ C□ D□ 2、检查医护技人员各一名洗手流程及规范正确性 医生A□ B□ C□ D□ 护士A□ B□ C□ D□ 技师A□ B□ C□ D□ 10、设备管理质量 设备制度管理 1、设备管理制度健全，落实设备管理岗位责任制，实行设备类别、等级分类管理医疗管理程序适合医疗从购置、安装、维修、保养情况的微机管理建立设备档案统计工作,做到有总帐、分户帐及仪器