20卷8期专论预期下一轮台湾精神医学盛世寄语迎新进住院医师台大.docVIP

20卷8期專論 預期下一輪台灣精神醫學盛世─寄語迎新進住院醫師 台大醫院精神部　李宇宙 我用了一整夜將Szasz教授1999年的新書Fatal Freedom: The Ethics and Politics of Suicide看完，一種幽微的感覺縈繞不去。其中遙拜欽仰的成分當然有，不過恐怕是自己沮喪挫折投射的成分居多。已經八十好幾的Thomas Szasz 還站在最前線；但是二十年前讀他書的小輩，如今年近半百還一事無成，卻已身心俱疲。我和絮愷扯淡閒聊時問說，Szasz究竟是「老賊」還是「老兵不死」？回答是「old paranoia」，也許我還獨缺一點點fantasy。 學會通訊持續刊出許多前輩的專訪稿，同時逐期還有青壯醫師的住院醫師生涯回顧，兩相對照閱讀，偶而會有出奇不意的趣味。當一個專業社群開始有著許多回顧性的口述或書寫的時候，代表著時間或歲月已經夠長，長到容許某種歷史意識的形成。但是同時也意味著有什麼東西卡住而躊躇不前。這種歷史意識的「compulsive repetition」和反芻通常也夾帶著「江湖易老」的危險性。莫非自己的幽微來自中年沮喪，所有的豪情、創意、和想像力已經不再。 又一年眼見新的住院醫師帶著初生的期待和靦腆進來，這是一個專業生涯的起點。除了專科醫師考試的目標，一份差強人意的薪水或績效獎金外，他們將許自己怎樣的未來？或者說，除了回顧、緬懷的傳承期許外，精神醫學界將許他們一個怎樣的未來？ 國內的精神醫療自1985年起至2000年上個世紀末，正好是「加強精神疾病防治計畫」15年全程告終的一年。這15年也是精神醫學界「生聚教訓」的一段期間，依據早先規劃理想，精神醫療的人力和病床數增加了，專科醫師甄審制度與醫院評鑑制度成形了，精神衛生法通過，培訓和繼續教育也逐漸上綱為訓練醫院的常規業務，這該是一份還算亮麗的成績單。但是假如還有下一個15年，另一輪國內精神醫學的盛世將會是如何光景？ 過去5年來，為因應全民健保實施的衝擊，已經讓大家感覺窮於應付、疲倦不堪。除了「隨人顧性命」外，即便還有新的「加強計畫」大概也欲振乏力了。就地交易、討價還價式的總額預算制度不久即將實施，多數同仁對於箇中玄機仍然莫名所以，咫尺之外即是迷霧，沒有人能夠預測國內精神醫學未來的方向。在危機的年代裡，似乎圖存重於發展，這種專業無力感也曾發生在管理式醫療開始實施的國家，包括德國、英國等強制疾病保險和國家醫療服務開辦初期。但是不管健保制度如何粗暴或細膩，它已經取得近代國家倫理的正當性，醫療專業團體則相應地必需承擔人民傷病治療的「國家」任務。 歷史發展的觀察顯示，經由專業內部的努力，國家介入和社會控制並不會摧毀醫學專業，甚至在諸如德國等地還間接促成現代醫學的勃興。並非專業的權威與自負，而是集體社群感（sense of community）和專業社群對社會的倫理承諾（ethical commitment），才是專業永續發展最重要的條件。專業自主權的受制意味著醫師也許不再是「自由業」，但並不表示不再有專業尊嚴。只是對於市民社會和國家而言，專業價值的「牛肉在哪裡」開始非由專業社群單方面「自由」判斷來界定。 聆聽與解釋的熟練技巧、以實證為基礎（evidence-based）的臨床路徑與效益評量、有具體臨床應用指涉的研究、以問題為基礎的自我導向專業訓練，才是二十一世紀醫學最重要的牛肉。就精神醫療而言，更是如此，不僅個別疾病的藥物治療需要規範化（見通訊20卷1期張文和醫師作），心理治療也需要規範化和路徑指引（總不能說心理治療就沒有副作用），這些規範和指引還不得不包括「本益比」的考量在內。這些標竿不僅必須被作為給付參考，還為了臨床訓練與研究的標準化。只是所謂「規範」並非福特主義式的「生產」策略，而是一種專業倫理的承諾。針對這些原則，坦白說國內還有不少發展的空間。 Szasz從60年代在美國的精神醫學界「窩裡反」，揭舉去醫療化的精神醫學，到年過八十還持續著他對於精神科患者權利的「聖戰」，始終選擇一種機構和專業社群邊緣的位置，堅持其自由主義的理想，其一方面用意也在批判精神醫學專業社群內部的權威「典範」文化。難道精神醫學還是像Oedipus Rex一樣，無法先行洞見自己的宿命？ 精神論壇 健保給付制度的隱憂與期待 衛生署八里療養院　陳　宏 看到90年6月精神論壇中，針對現今健保給付制度之於綜合醫院精神科到底應何去何從之隱憂，幾經考慮：以野人獻曝的心情，以不同的角度切入我們目前的困境來討論。個人試從社會組織學的角度：思考如何建立同儕的共識，思考醫療體系之外的社會大眾（包括健保局等）如何來看待我們；以及從公共衛生和社會經濟學的角度：思考如何使用有限的醫療資源，來達成最佳的精神醫療服務。如何積極努力的去找尋這兩者間之平衡