机电长科恩:14点我发现跳闸了,因为这是以前也出现过的现象,没多想,就将阀合上,没有查明原因。 三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。 二厨乌苏拉:我回答,我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安全,就继续做饭 机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。 电工荷尔:晚上我值班时跑进了餐厅。 ×× ×× 最后是船长麦凯姆:19点半发现火灾时,水手的房间已经烧穿,我们无法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。 我们每个人都犯了一点错误,但酿成了船毁人亡的大错。 后记:巴西海顺远洋运输公司将这一事故刻在一块大石头上,树立在公司的大厅内。这一警示方式很有效,此后的40年,这个公司再没有发生一起海难。 犯错误是人类与生俱来的弱点,万幸的是我们有制度并受过教育,让我们少犯错误。 小错与大祸 0.9 × 0.9 × 0.9 × 0.9 × ??????=0 每人只错一点点,最后的结果等于0。 1 × 1 × 1 × 1× ?????? ×0= 0 其他人工作都完美,而一个人渎职,最后的结果也为0。 1 × 1 × 1 × 1× ?????? ×(-1)= -1 其他人工作都完美,而一个人的严重错误致使任务发生方向性扭转,最后的结果负数。 被“小节”侵蚀的果实 被细节侵蚀而枯败了的企业之树 修合无人见,存心
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