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暑期遊學團申請表 APPLICATION FORM 請以正楷或打字填寫下列資料Please print or type the following information: 六個月內半身近照兩張 Please attach 2 head shoulder photos (taken within last six months) 中文姓名 Name in Chinese 出生日期 Date of Birth (month) (day) (year) 外文姓名 Name in English (Given Name) (Surname) 性別 Sex □ Male □ Female 國 籍 Nationality 護照號碼 Passport No. 最高學歷 Highest Educational Attainment 畢業日期 Date of Graduation 學號 (For Office Use Only) 永久地址 Permanent Address 電話號碼 Telephone No. 傳真號碼 Fax No. 通訊地址 Mailing Address 電話號碼 Telephone No. 傳真號碼 Fax No. 電子郵件信箱 E-mail Address 手機號碼 Cell Phone No. 在台地址 Address in Taiwan 電話號碼 Telephone No. 手機號碼 Cell Phone No. 緊急聯絡人 Person to Contact in Case of Emergency 居住地 In your Country 聯絡人姓名 Full Name 關係 Relationship 電話號碼 Telephone No. 電子郵件信箱 E-mail Address 手機號碼 Cell Phone No. 在台灣 In Taiwan 聯絡人姓名 Full Name 關係 Relationship 電話號碼 Telephone No. 電子郵件信箱 E-mail Address 手機號碼 Cell Phone No. How long have you studied Mandarin? 每週____小時，學了____年____個月(____ hours per week, for___ years___ months) 在哪裡學的？Where did you learn it? □ 在自己國家In my own country: 每週____小時，學了____年____個月(____ hours per week, for___ years___ months) □ 在台灣In Taiwan: ____小時，學了____年____個月(____ hours per week, for___ years___ months) □ 在中國大陸In China: ____小時，學了____年____個月(____ hours per week, for___ years___ months) □ 其他 Other _______________:____小時，學了____年____個月(____ hours per week, for___ years___ months) 請列出： Please list the Mandarin textbooks you have studied recently： 填表日期： Date you are completing this form 以下為辦公室專用，請勿填寫。(For Office Use Only): □ 接受申請 □ 否決申請 原因： 收件日期 審核日期 主任簽章： □ 免簽證 □ 停留簽證(可延長)