综合评审内容总结.docVIP

二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)中涉及的机制 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度 制定本院临床路径实施方案 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案 支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案 有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程（ 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施有临床危急值报告制度制度与工作流程有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告对不良事件呈报实行非惩罚制度《医疗质量安全事件报告暂行规定》有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。 医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。 有医疗质量管理考核体系和管理流程有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。 建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见 3.9.2.1 标准条款要求）有医疗技术管理制度有医疗技术风险处臵与损害处预案有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处预案有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处臵预案。有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。有肠道外营养疗法的规范或指南有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、 会诊记录书写要求，并落实有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 .有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： 有落实患者知情同意管理的相关制度与程序有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程有明确需要报告审批的手术目录有急诊手术管理的相关制度与流程有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。.有术后患者管理相关制度与流程。 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实患者麻醉前病情评估制度有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度麻醉过程中