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慢性肾衰竭一体化治疗及其中医药作用 安徽中医学院第一附属医院 王亿平 慢性肾衰竭： 是指各种慢性肾脏病持续进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，最终出现以代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。 在原发性肾病中以慢性肾炎最常见，在继发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。 肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤维化。 K/DOQI慢性肾脏病(CKD)定义 1.肾损害≥3个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴/不伴GFR降低,表现为下列之一： ● 病理异常;或有 ● 肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查 异常 2.GFR60ml/min/1.73m2≥3个月,有或无肾 损害。 K/DOQI慢性肾脏病分期及其比较： K/DOQI关于肾衰竭和终末期肾病的定义 肾衰竭: 指GFR15ml/min/1.73m2,此时常伴有尿毒症的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗(透析或移植)来治疗GFR降低的并发症,否则患病率、病死率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治疗的发展而改进。 终末期肾病(ESRD): 指接受透析和肾移植的患者,而不管GFR水平。 慢性肾衰竭的一体化治疗 目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。 含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。 临床肾功能检测方法评估 GFR精确反映了肾脏的滤过功能 临床评价GFR的金指标为： ? 菊粉清除率 ???? 核素清除率 临床常用估计GFR方法有: ???????? 血清肌酐(Scr) ???????? 内生肌酐清除率(Ccr) ??????? 预测方程 (Cockcroft-Gault 方程,MDRD方程) ???????? 临床肾功能检测方法评估 Scr不是反映GFR准确和敏感的指标 Ccr不比方程推算GFR更准确 - 收集24小时尿液易发生误差 - 肾小管分泌Cr,过高估算了Ccr,尤其CKD病人 - 尿Cr受许多因素的干扰(进食过多蛋白,测试当 日饮茶、咖啡、用药及剧烈运动等 ) 临床肾功能检测方法评估 预测方程: GFR应当通过预测公式估算,预测公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等因素的影响。 Cockcroft-Gault 方程： MDRD方程： GFR=170×(Scr)-0.999×(Age)-0.176 × (BUN)-0.17×(Alb)+0.318×(0.762 if female) ×(1.18黑人) 简化MDRD方程: 男=186×(Scr)-1.154×年龄-0.203 女=男×0.742 慢性肾衰竭的治 疗 慢性肾衰竭的治疗 对原有肾脏病的治疗 及时纠治肾功能恶化的可逆因素 慢性肾衰竭的病程是漫长的，其间既有慢性进行性的不可逆损害，亦时有各种肾外和肾内因素的干扰，使原本慢性相对稳定的病程突然加速恶化。对这类增恶因素若能及时识别和救治，不仅能延缓CRF的进展，有时甚至可使减退的肾功能获得逆转。 慢性肾衰竭的治疗 常见的可逆因素 心力衰竭、有效循环容量不足、严重感染、尿路梗阻、未控制的高血压/高血糖、水电解质及酸碱平衡紊乱、肾毒性药物应用以及基础疾病的加重 处理：宜尽快予以针对性的纠治。 慢性肾衰竭的治疗 营养治疗 - 没有足够的证据支持或反对为了延缓慢性肾脏病进展常规进行饮食蛋白质限制；应当权衡益处和危险，个体化应用。 - 对未进入透析的CRF(GFR20ml/min)病人，低蛋白饮食提供0.6g/kg·d蛋白质(高生物价蛋白50%),，而对不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄入者，可给予0.75g/kg·d的蛋白质。 - 对未进入透析的CRF(GFR20ml/min)病人，推荐能量摄入是：60岁 35kcal/kg·d; 60岁 30~35kcal/kg·d 慢性肾衰竭的治疗 ◆ 透析前CKD (NDN) 【蛋白入量】 CKD1~