心脏瓣膜梗阻处理疑难病讨论概要.pptxVIP

疑难病例讨论 患者资料 男 60岁 因“反复心悸15年，加重20余天”2016-10-30入院 现病史：患者15年前无明显诱因出现心悸，伴活动时气促、胸闷，在我院就诊，诊断为“风湿性心脏病”并行“二尖瓣置换术”（具体不详），术后症状好转，长期服用“华法林（国产） 2.5mg qd”或“华法林（进口） 1.5mg qd”，未监测凝血功能。20多天前患者劳累时再次出现心悸，伴胸前区胸闷、出汗、乏力，偶有黑曚，无晕厥，休息后可以好转，每次持续20-120分钟左右，夜间可以平卧，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无咳粉红色泡沫痰，活动量下降，不能登1层楼，食欲差 。于当地医院就诊症状无明显好转。10-29来我院急诊就诊，诊断为“风湿性心脏病 二尖瓣置换术后 心房扑动”，予以“美托洛尔 12.5mg bid、地高辛0.125mg qd、呋塞米 20mg qd、螺内酯 20mg qd”口服后症状好转，为进一步治疗收入院。此次起病以来，精神尚可，睡眠欠佳，入睡困难，稍咳嗽，少量黄痰，大小便尚可。 既往史 2016年3月21日在家无明显诱因摔倒头部着地受伤，意识丧失，约2分钟后被唤醒，醒后觉头昏、头痛，枕部疼痛，伴恶心，无呕吐，无胸闷、胸痛、四肢抽搐，无大小便失禁，在当地医院住院，诊断为“急性颅脑损伤、心律失常”，治疗效果欠佳。 3月23日转入暨南大学附属第一医院，诊断为急性中型闭合性颅脑损伤、左侧脑挫裂伤并血肿形成、蛛网膜下腔出血、左侧额颞部及右侧额部硬膜下血肿、枕骨骨折、枕部头皮挫伤，风湿性心脏病、二尖瓣置换术后、室上性心动过速伴发阵发性心房扑动”等，予以护脑、脱水、营养神经、控制心室率等治疗后症状好转，出院前复查头部CT血肿大部分吸收，水肿仍存在，于2016年4月6日出院。 30年前因外伤致右下肢骨折，行内固定（具体不详）；有过输血史，无输血反应。 个人史 吸烟30余年，每天20-30支；饮酒20余年，每天约500g白酒或米酒；其它情况无特殊。 查体 入院体检：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，Bp：103/74mmHg，体重59kg，身高167cm。 神志清，营养中等。 胸廓外形无畸形，胸骨正中见一纵行陈旧性手术疤痕，肋间隙正常，呼吸运动无异常，三凹征阴性。 双侧肺部叩诊无异常，心界不大。双侧肺呼吸音正常，未闻及干啰音，未闻及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。 颈静脉正常，无心前区隆起，相对浊音界无扩大，心率：88次/分，心律不齐，心尖部可闻及舒张期3/6杂音，无双下肢浮肿。 腹软，全腹无压痛，全腹无反跳痛，未触及包块，无液波震颤，肝脏肋下无触及，脾脏肋下无触及，胆囊肋下无触及，Murphy征阴性，双侧输尿管无压痛。移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，膀胱无叩痛。肠鸣音4次/分，无气过水声。 检查结果 脑利钠肽前体: 10-30 1972.0Pg/mL↑, 11-4 2204.0Pg/mL↑ 高敏肌钙蛋白T: 10-30 18.9pg/ml↑; 11-4 17.7pg/ml↑, 凝血指标: 10-30 INR:3.30↑, 11-4 INR1.23↑, D-二聚体:1170ug/L↑; 11-1心脏彩超 心电图 经食管心脏彩超 CAG 术中诊断：冠状动脉未见明显狭窄 患者术中无不适，术后生命体征平稳 抢救及转科 11-7患者出现气促、心悸明显，不能平卧，咳嗽，伴咯血，高流量吸氧下，指脉血氧85%，血压89/59mmHg，心率133次/分。查体：痛苦面容，端坐呼吸，颈静脉充盈，双下肺可闻及湿罗音，心律不齐，心尖部可闻及舒张期3/6杂音，双下肢无水肿。 予以强心利尿治疗后，患者症状无明显好转，考虑患者二尖瓣人工机械瓣膜重度梗阻。内科处理效果不佳，转心外科进一步诊治。 2016-11-7 INR:2.21 2016-11-7脑利钠肽前体:4129.0Pg/mL↑ 手术 术中所见：心包腔中度粘连，心脏重度增大，胀满，收缩乏力，LA+++，LV++，RA++，RV++，AAO:MPA=1.2：1，左房血栓团块样，大小3cm*3cm，约100g，左心耳见多个新鲜血栓。原人工瓣膜为双叶机械瓣，瓣上瓣下大量血栓形成，并大量纤维组织增生，环形突向瓣叶中央，瓣叶固定不动，重度狭窄并重度返流；TV瓣环明显扩大，瓣叶轻度增厚，重度关闭不全。 术后复查心彩超 二次术后检验结果 2016-11-8 凝血指标:国际标准化比值:1.75↑,凝血酶原活动度:44.0%↓,血浆凝血酶原时间测定.:20.40sec↑,备注:,血浆纤维蛋白原含量:4.17g/L↑ 2016-11-9 N端-脑利钠肽前体(E):脑利钠肽前体(电发光):2933.0Pg/mL↑ 讨论 1、二尖瓣人工机械瓣膜梗阻处理 2、二尖瓣瓣膜置换术术后处理 美国2014指南 怀疑有人工瓣膜栓