明爱赛马会长洲青少年综合服务.doc

明愛賽馬會長洲青少年綜合服務 諮詢委員會 選任委員選舉 (提名表格) 候選人姓名：(中文) ________________ (英文)_______________________ 身份證明文件號碼：________________ 有效會員證號碼 ：________________ 往址：___________________________________________________________ 電話：_____________ 手電：______________ 傳真：______________ 電郵：___________________________________________________________ 工作機構 / 就讀學校(可選擇填寫與否)：_____________________________ 主要參與的社會服務團體及職位(可選擇填寫與否)： ________________________________________________________________________________________________________________________________ 本人謹此聲明願意遵守由香港明愛青少年及社區服務製訂的「明愛賽馬會長洲青少年綜合服務諮詢委員會章則」及「選舉安排」，並且 有資格獲提名為候選人 並無喪失獲如此提名的資格 同意獲如此提名 候選人簽署：________________________________ 日期：_________________________________ 本提名表格必須獲最少三名十五週歲或以上持明愛賽馬會長洲青少年綜合服務有效會員證的會員提名，方為有效。 提名人姓名 會員證號碼 簽署 日期 1. 2. 3. 第一頁 此表共兩頁 目的說明 對於這份表格所提供的個人資料，香港明愛會用作推廣社區參與活動及推動會員參與選舉明愛賽馬會長洲青少年綜合服務諮詢委員會委員。 你在這張表格所提供的個人資料，可能會為上文第1段所述目的而向有關會員及社區人士披露。 根據《個人資料(私隱)條例》的規定，你有權查問及改正個人資料。你查閱及改正個人資料。你查閱資料的權利，包括有權索取你在這份表格所提供的個人資料的複本。 如對這份表格所收集的個人資料有任何查詢，包括查閱及改正資料，應與下述人員聯絡： 鄭錦康 先生 明愛賽馬會長洲青少年綜合服務 單位主位 地址：長洲雅寧苑豪澤閣地下 電話： 2981 1441 傳真： 2981 5937 電郵： changkh@.hk 請於17/2/2013或之前交回此提名表 明愛青少年及社區服務 明愛賽馬會長洲青少年綜合服務 Caritas Youth and Community Service Caritas Jockey Club Integrated Service for Young People - Cheung Chau 香港長洲雅寧苑豪澤閣地下 G/F, Ho Chak House, Nga Ning Court, Cheung Chau, Hong Kong 電話Tel：2981 1124電郵E-Mail：ycsccit@.hk 傳真Faxomepage .hk