一期后路经单侧肋横突关节病灶清除植骨内固定术治疗老年胸椎结核.docVIP

一期后路经单侧肋横突关节病灶清除植骨内固定术治疗老年胸椎结核 　　摘要：目的 探讨一期后路经单侧肋横突关节病灶清除植骨内固定术治疗老年胸椎结核的临床疗效。方法对9例老年胸椎结核患者，正规抗结核3w后，行一期后路经单侧肋横突关节病灶清除植骨内固定术，观察脊柱稳定性及脊柱功能恢复情况。结果9例患者均获随访，时间6～18月，植骨部位均骨性愈合，脊柱后凸Cobb角由术前25°～50°，矫正到术后15～28°，平均矫正18.3°，神经功能均获得一定程度的恢复，结核无复发。结论采用一期后路经单侧肋横突关节病灶清除植骨内固定治疗老年胸椎结核可彻底清除病灶，矫正脊柱畸形，重建脊柱稳定性，术中创伤小，并发症少，疗效满意。 　　关键词：胸椎结核；病灶清除；椎弓根固定 　　老年胸椎结核患者近年来发病率呈逐年上升的趋势[1]。因患者年龄较大，合并基础病较多，手术耐受性较差等特点，对局部脓肿较大、脊柱稳定性丢失、合并神经损伤的老年胸椎结核患者如果不正确选择手术方式将加重病情。我院于2010年9月~2013年8月对9例老年胸椎结核患者行一期后路经肋横突关节病灶清除植骨内固定术，疗效满意，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组男6例，女3例，年龄65～72岁，平均67.3岁，病程5～9月，平均7.3月，所有患者均有局部疼痛，活动受限症状，4例患者合并有盗汗、发热等全身中毒症状。所有患者术前均行X线、CT三维重建、MRI检查，其中T6～7患者2例，T7～8患者3例，T10～11患者4例。有5例患者合并神经损伤，按ASIA神经功能分级：B级1例，C级3例，D级1例，后凸Cobb角25°～50°，平均35.8°，血沉56～110mm/h。 　　1.2术前准备入院后行异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核3w[2]，并每周复查血沉，待血沉40mm/h或血沉呈明显下降趋势时可安排手术，如瘫痪症状逐渐加重时可使用静脉滴注结核药品并提前手术。 　　1.3方法气管插管全麻，患者取俯卧位。术前定位病椎，取后正中切口，以病椎为中心充分暴露病椎上下两健康邻椎的椎板、椎弓根及病椎病变较重一侧长约3cm肋骨，行病椎上下两健康邻椎行双侧椎弓根螺钉固定，并安装连接杆，矫正脊柱后突畸形，在近肋横突关节3cm处剪断肋骨，暴露肋横突关节，切断肋横突韧带，将其自肋横突关节处取出，在取出肋骨过程中应避免损伤肋神经、血管及胸膜组织，钝性分离椎骨的壁层胸膜，彻底清除死骨、脓液、干酪样坏死物质及病损椎间盘组织等，行椎管内减压，使用稀释的异烟肼盐水反复冲洗创面后，将取出肋骨回植入病椎骨缺损区，病椎内放入链霉素2g，术口置入引流管一根，缝合术口。 　　1.4术后处理所有患者术后48h内使用抗生素预防感染，当引流管引流量＜30ml/d后拔除引流管，术后卧床3w，3w后佩戴胸腰支具下地活动，术后继续使用抗结核药物12～18月，每月定期复查血沉及肝肾功能。 　　2结果 　　本组患者手术时间2.5～3.5h，平均2.8h，术中出血量400～800ml，平均550ml，术中1例患者出现胸膜损伤，术中及时行胸膜修补后术后无并发症发生，本组患者术后均获随访，随访时间6～18个月，平均14.5个月，术后术口均一期愈合，术后3月血沉均降至正常。终末随访时5例术前神经功能受损患者术后均得到不同程度恢复，其中1例术前ASIA分级为B级患者术后恢复至C级，1例C级及1例D级患者恢复至E级，2例C级恢复至D级，术后患者Cobb角15~28°，平均矫正18.3°，无内固定松动，断裂。 　　3讨论 　　脊柱结核在骨关节结核中最常见，而胸椎结核又较其他部位的脊柱结核更为常见。同其他部位结核一样，早期、联合、适量、规律、全程的抗结核化疗是治疗脊柱结核的关键[3]，对于脊椎稳定性无明显破坏，椎体脓肿较少的患者可通过正规的抗结核化疗治愈。术前是否行正规抗结核化疗也是结核手术成功的重要因素[4]。本组患者术前均行正规抗结核治疗3w，待血沉明显下降后再行手术治疗。 　　对于椎体不稳、脊柱畸形、神经受损、局部窦道形成的脊柱患者需行手术治疗。王冰等[5]研究证明胸椎结核具有易形成椎旁和它处流注脓肿，胸椎破坏类型多样的特点，多需行手术治疗。本组患者均合并椎体不稳，椎旁脓肿形成，有明确手术指针。老年患者多合并骨质疏松症，营养较差，组织修复能力差，结核进展较快[6]。本组患者平均病程仅7.3月，9例患者中有5例合并不同程度的脊髓损伤症状。脊柱结核的手术治疗目的为病灶彻底清除、神经减压、矫正脊柱畸形、重建脊柱稳定性[7]。脊柱结核的手术方式大致可分为前入路、前后联合入路、侧前方及后入路四种手术方式。但前入路及前后联合入路术中需行单肺通气，大多数老年患者不能耐受，而侧前方入路术中需行前方内固定，虽然大量实