孕产妇体质调查问卷--客户版.doc

孕产妇 中医体质辨识问卷 填写日期： 2016 年　 3 月　14　日 姓名：　　苏明　　　　 联系电话 通讯地址： 邮箱地址： 163.com 编号：ZZYXH/T157-2009 中医体质分类与判定 （Classification and Determination of Constitution in TCM） 前 言 本标准附录为规范性附录。 本标准由中华中医药学会发布。 本标准由中华中医药学会体质分会提出。 本标准主要起草单位：北京中医药大学。 本标准主要起草人：王琦，朱燕波。 本标准首次发布。 引 言 《中医体质分类与判定》标准是我国第一部指导和规范中医体质研究及应用的文件。该标准的编写和颁布，旨在为体质辨识及与中医体质相关疾病的防治、养生保健、健康管理提供依据，使体质分类科学化、规范化，体现中医学“治未病”的思想，为实施个体化诊疗提供理论和实践支持，提高国民健康素质。 中医“治未病”需要找到行之有效的方法和途径，《中医体质分类与判定》标准为“治未病”提供了体质辨识的方法、工具与评估体系。 中医体质学者经过近30年的研究，根据人体形态结构、生理功能、心理特点及反应状态，对体质进行了分类，并制定了中医体质量表及《中医体质分类与判定》标准。该标准是应用了流行病学、免疫学、分子生物学、遗传学、数理统计学等多学科交叉的方法，经中医临床专家、流行病学专家、体质专家多次论证而建立的体质辨识的标准化工具，并在国家973计划“基于因人制宜思想的中医体质理论基础研究”课题中得到进一步完善。应用本标准在全国范围进行了21 948例流行病学调查，显示出良好的适用性、实用性和可操作性。 中医体质学研究发现产后乳汁分泌少、乳腺不通、产后肥胖、产后抑郁、产后关节痛等产后问题和妇女怀孕前体质息息相关，孕期及时了解孕前体质类型，并在分娩后尽快调理，对产后的恢复非常重要。 孕产妇背景情况表 请在□处选择适当的内容打“?”或在 线处填入适当的内容 年龄： 满 29 岁 是否独生子女：□?是 □否 民族： □?汉族 □少数民族（ ） 宗教信仰： □?有 □无 籍贯： 辽宁 省（市、自治区） 出生地： 辽宁 省（市、自治区） 常住地： 北京市 省（市、自治区） 居住年数：约 7 年 您的出生：□?顺产 □难产（说明： ） □剖腹产 □早产（满 个月出生） □不明 您出生时：父亲约 30 岁，母亲约 25 岁， 第 1 子（□不明） 您出生后四个月内喂□?母乳喂□混合喂□人工喂□不明 饮食习惯和烟酒茶喜(偏)好： □?喜甘甜 □?喜辛辣 □喜酸 □?喜咸 □?喜清淡 □喜油腻 □喜炙烤 □喜冷、喜凉 □?喜热 □好吸烟 □好饮酒 □好饮茶 □其它（ ） □无特殊 睡眠习惯： □早睡早起 □晚睡晚起 □早睡晚起 □?晚睡早起 □不规律 ★平均每天睡眠时间：约 8 小时 运动习惯：□经常运动 □有时运动 □?不太运动 过敏史：□有（具体过敏情况说明： ） □?无 家族史(直系亲属患病情况): □高血压 □高血脂症 □糖尿病 □肝脏病(脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等) □胃溃疡 □癌症 □心脏病(心肌梗死、冠心病等) □脑卒中