医疗保险全部课件第2章_社会医疗保险系统构成.ppt

第二章　医疗保险系统 本章内容 医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险 学习目标 1.掌握社会医疗保险系统的概念和我国社会医疗保险系统的构成； 2.熟悉我国社会社会医疗保险系统的基本构成和社会医疗保险机构的组织网络，以及政府在社会医疗保险中的作用。 3.了解社会医疗保险的发展历程，以及社会医疗保险系统的监督管理。 第一节　医疗保险系统概述medical insurance system 一、医疗保险系统的含义 医疗保险系统是指在医疗需求和供给以及医疗费用的筹集管理和支付过程中，各种要素相互作用、相互依存而形成的一个有机整体。 医疗保险系统的构成要素： 医疗保险机构　　　　　　　　被保险人　　　　　　　　　　医疗服务的提供者　　　　　　政府 ….. 二、医疗保险系统的构成 （一）早期的医疗保险系统 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统 　　保险机构　　（消费者自发成立） 缴纳保费 提供补偿 被保险人 医疗服务提供者 提供服务 支付费用 （一）早期的医疗保险系统 2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统 保险人（医生） 被保险人（患者） 支付费用 提供服务 （二）近代医疗保险系统 医疗保险机构 被保险人 医疗服务提供者 支付费用 提供服务 付保险金 支付费用 支付费用 支付费用 医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费. ◆医疗保险形式的基础结构 （三）现代医疗保险系统 四方三角关系 被保险人 医疗保险机构 医疗服务提供者 　政府 报销 交费 补贴 税收 分配 补偿 选择服务 提供服务 支付费用和监督 确定服务项目 我国的社会医疗保险系统的基本构成 社会医疗保险机构 参保单位和参保人员 医疗机构和药店 政府 三、医疗保险系统与社会其他系统 1.与医疗卫生系统的关系 医疗保险系统 医疗卫生系统 两个系统既有相互重叠的部分又有相对独立性。 财力支持、费用偿付 提供医疗服务 2.与社会保障系统的关系 医疗保险 生育保险 工伤保险 失业保险 养老保险 社会保障系统 社会救济 社会福利 优抚安置 社会保险 （核心） 第二节　医疗保险组织机构 一、医疗保险机构的概念与地位 1.医疗保险组织机构含义　 指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人（insurer）。 2.医疗保险组织机构的地位 一是通过国家政府资金管理系统； 另一类是社会保障机构拥有自己的资金管理系统对社会保障基金进行管理。 （1）是医疗保险资金的控制者。 筹集、支付、管理、运营 （2）是医疗保险活动的监督和管理者。 参与制定相关政策法规 定点医疗机构（医院、药店）；参保人员与参保单位 二、医疗保险机构的性质和类型 1.性质　 具有一定自主经营权的非营利性医疗保险经办机构 不以营利为目的 国家法规的执行机构/国家的代理机构 （二）医疗保险机构类型 1．政府主导型保险机构　 2．独立经营型保险机构 3．中间型保险机构　 (加拿大　英国) (美国、荷兰) 中国医疗保险机构的类型？ （二）医疗保险机构类型 　★英国是政府直接举办医院，为公众提供支付得起的服务； 　 ★美国医疗保险主要掌握在私营企业手中。例如，蓝十字和蓝盾公司其组织与操作方法同商业保险公司在提供健康保险方面基本一致。 　 ★德国，医疗保险机构不隶属于政府的某一部门，而是实行自我管理的社会自治机构。医疗保险费率的高低由各保险公司自行确定。政府主要负责制度设计、制定相关法律以及对医疗保险事业的宏观调控。 三、医疗保险组织机构的职能 1.参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划 2.筹集医疗保险资金 3.保证医疗服务的提供 4.支付被保险人的医疗费用 5.对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制。 6.对医疗保险基金的管理。　 四、医疗保险组织机构的设置 1．医疗保险机构的设置和分布 （1）以地区为单位设置医疗保险机构 　 ( 2 )以行业为单位设置医疗保险机构 （3）倾向市场需求设置医疗保险机构 日本　500人以上的企业、3000人以上的行业协会 韩国　企业医疗保险、公务员医疗保险、教师医疗保险 2．医疗保险机构的组织系统 中国社会医疗保险机构的组织网络图 人力资源和社会保障部 食品与药品监督管理局 卫生部 获许设立 医疗保险司、处 各省劳动和社会保障厅 省医疗保险处 市医疗保险处 医疗保险事务/基金管理中心 参保人员 各级医、药服务提供者 药品服务供给与管理 制药企业 药品市场 各级各类医疗机构 卫生医疗服务供给 3.医疗保险结构的部门设置 (1)行政管理部门 (2)业务管理部门 (