复发难治性血液肿瘤患者CART细胞治疗的护理.docVIP

复发难治性血液肿瘤患者CART细胞治疗的护理 　　摘要：总结3例复发难治性血液肿瘤患者行嵌合型抗原受体T细胞（CART细胞）治疗的护理体会。CART细胞治疗的护理重点为密切监测患者体温变化，及时防治CART细胞输注后分泌细胞因子风暴所引起的持续高热；严密观察患者出入量和生化指标变化，防治肿瘤崩解综合征及维持体内水和电解质平衡；加强患者病情沟通和心理辅导，消减患者的烦躁、紧张以及焦虑等不良情绪。3例患者经严密监护和治疗，单个疗程CART细胞治疗后1例?_完全缓解（CR），2例达部分缓解（PR）。 　　关键词：血液肿瘤；CART细胞；护理 　　嵌合型抗原受体T细胞（CART细胞）治疗是一种新型的细胞免疫治疗方法，其抗肿瘤活性强大，安全性好，并可有效缓解化放疗等治疗手段所带来的毒副作用，近年已在国内外逐步开展临床应用[1-3]。目前，国内外资料显示CART细胞可广泛应用于具有明确肿瘤标志物的各类肿瘤，尤其适用于循环中高肿瘤负荷的复发难治性血液肿瘤，能有效控制肿瘤进展，甚至达到肿瘤治愈[4-14]。本研究做了相关探讨，现报告如下。 　　1临床资料 　　3例急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患者，男2例，分别为25岁和23岁；女1例，为52岁，均为3次以上复发且用强诱导化疗不能缓解，入组时病情呈持续进展中。入组后用慢病毒载体导入针对CD19的自体CART细胞输注给患者，均分3次输注，总输注剂量为5×108～11×108。然后在临床疗效评估的同时对患者进行生命体征、出入量、生化等指标以及心理变化进行密切监测。经单疗程CART细胞治疗后，1例患者获完全缓解（CR），2例患者获部分缓解（PR）；3例患者回输后均出现不同程度发热（37.8℃～40.2℃），1例PR患者发生活化巨噬细胞综合征，最终因持续粒细胞缺乏合并重症肺部感染死亡。 　　2护理 　　2.1CART细胞输注流程 回输前将CART细胞封装袋反复颠倒混匀数次；采用临床输血器进行细胞回输；回输细胞前先用100 ml生理盐水润湿输液管路；更换CART细胞封装袋回输细胞，120滴/s快速滴入；临近回输终点时，从生理盐水袋中抽取20 ml生理盐水注入CART细胞封装袋，冲洗袋内残余细胞，并继续回输体内；细胞回输完毕，更换生理盐水袋冲洗管路；严格如实记录患者回输过程中的各种反应和临床治疗措施。 　　2.2密切监测生命体征变化 CART细胞治疗有一个很大的临床风险：即细胞因子风暴，也叫细胞因子释放综合征。产生的原因是CART细胞杀死肿瘤细胞后会释放大量的细胞因子，并且正反馈激活更多的免疫细胞以获得对肿瘤细胞的快速清除；但是由于CART细胞杀伤肿瘤细胞的速度过快，于是瞬间产生超大量的细胞因子风暴，容易引起严重的炎症反应，临床表现为持续高热及其继发症状，如果控制不佳，患者很有可能有生命危险[1-2]。本研究中，3例患者接受CART细胞治疗过程中及之后48 h均行持续床旁心电监护和每小时监测体温变化。结果发现，3例患者每次回输CART细胞过程中病情尚平稳，但回输结束后6 h内均出现不同程度发热，最低为37.8℃，最高可达40.2℃，一般持续24～48 h，高热时可伴畏寒、寒战、心慌及烦躁等不适，心电监护示血压升高、呼吸和心率增快。遵医嘱予物理降温、非甾体药或小剂量糖皮质激素，以及充分补液和协助更换潮湿衣物等对症处理后，患者体温一般能较前下降1～2℃，并多于48 h后降至正常，余生命体征亦能逐渐恢复正常。 　　2.3严密观察出入量和生化等指标变化 当患者肿瘤负荷高时行CART细胞治疗可发生肿瘤崩解综合征，其一般表现为高尿酸血症和高钾血症，少数严重者还可发生急性肾衰、严重心律失常以及DIC。本研究中，3例患者行CART治疗过程中均密切监测24 h出入量变化，并及时向临床医生反馈和执行相应的医嘱变动，既保障了患者治疗过程中充分水化，又保持了出入量基本平衡。同时，3例患者行CART治疗过程中还坚持做到每天复查血尿常规、肝肾功能、电解质、PT系列以及心电图等指标变化，结果显示3例患者均出现了血尿酸升高，1例患者还出现了血钾升高，但均未出现急性肾衰、心律失常以及DIC等严重并发症。此外，据报道部分患者在输注CART细胞后可出现癫痫发作、幻视或胡言乱语等并发症，经我们密切观察，本研究中3例患者在整个CART细胞治疗过程中均未出现任何神经系统和精神异常的症状和体征。 　　2.4切实加强病情沟通和心理辅导 尽管CART细胞作为新型的细胞免疫疗法，已取得确切的近期疗效，并被认为具有广阔的临床应用前景。但是目前国内能够顺利开展CART细胞治疗的医院和科室甚少，所以广大肿瘤患者（尤其是复发难治性肿瘤患者），既对这项新兴技术抱有很高的治疗期望，又对其有所畏惧和担心。因此，本研究中3例患者及其家属在患