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台北市大安區忠孝東路四段219號4樓 電話：02 傳真：02信用卡綜合保險理賠申請書 申請項目：□班機延誤 □行李延誤□行李遺失 □旅行平安險□其他 保單號碼： 賠案號碼： 持卡人姓名： 發卡銀行： 卡別：□普卡/金卡 □白金卡□金鑽卡 □鈦金卡/晶緻卡 □鈦商卡□無限卡 卡號： □□□□-□□□□ □□□□-□□□□ 信用卡有效期間： 自 月 年 起 至 月 年止 身份證字號（護照號碼）： □□□□□□□□□□ 出生日期：（西元年） □□□□年□□月□□日 聯絡電話(行動)： 公(O) /宅(H)： 傳　真： E-mail: 地址： 事故發生時間: 事故發生地點： 航空公司： 預定班機號碼： 預定出發時間： 出發地機場： 目的地機場： 實際出發時間： 更改班機號碼： 更改航空公司： 實際出發機場： 請詳細描述事件發生經過： 如有配偶或未滿二十五歲未婚子女或以持卡人信用卡支付機票或團費同行時： □配偶姓名/生日/身份證字號： □未滿二十五歲之未婚子女姓名/生日/身份證字號： ※請求賠償明細(詳如附件，如空間不敷使用，請另以紙張列舉) 病歷、醫療及健康檢查等個人資料蒐集、處理及利用同意書 (以下簡稱本公司)依據個人資料保護法及保險法第177條之1暨其授權辦法等規定，關於病歷、醫療及健康檢查等個人資料所為之蒐集、處理及利用，除本公司「壽險業履行個人資料保護法告知義務內容」所列告知事項外，就 台端個人病歷、醫療及健康檢查等資料之蒐集、處理及利用，將於人身保險業務之客戶服務、招攬、核保、理賠、契約保全、再保險、追償、申訴及爭議處理，本公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用。若 台端不同意本公司蒐集、處理及利用前述資料，本公司將可能無法提供 台端相關理賠之申請及辦理。 此致 旺旺友聯產物保險股份有限公司 立同意書人(即事故人)簽章： 法定代理人 簽章： 如蒙 貴公司核定賠付，本人同意將保險金委由 貴公司逕行匯入本人之銀行帳戶 __________ 銀行 _______ 分行，帳號：__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __。 本人鄭重申明本申請書上所載均屬實無誤並無隱瞞或不實說明等情事。 ：______________________________ 填表日期： 年 月 日 信用卡綜合保險應檢附(文件明細表 旅遊不便險 旅行平安險 ＊共同必備文件 □1.理賠申請書正本 □2.原訂與實際搭乘之機票登機證影本 □3.以信用卡支付機票或團費當月信用卡結帳單影本 □4.旅行社代收轉付收據影本(透過旅行社交易時需提供，並註明航程或團號)或機票款金額證明(自行購買時提供) □5.索賠費用之支出單據正本 □6.持卡人與配偶或未滿25歲未婚子女之關係證明文件（如戶口名簿） □7.存摺封面影本 8.班機延誤 □ 行李已交寄且需住宿而購買日用品，須檢附行李牌 □ 航空公司出具之班機延誤或失接或登機被拒之證明文件正本 □ 申請失接之班機延誤費用，請說明本欲轉接之班機時間、及轉機前往地點及延誤時數 9.行李延誤或遺失 □被保險人搭乘班機之說明：包括班機號碼、啟航地、目的地、預定起飛時間及到達時間、航空公司名稱及損失日期（請於申請書內詳述說明） □航空公司出具行李延誤/遺失證明文件正本 □領回延誤行李之證明文件正本及行李票影本 10.劫機補償 □ 劫機證明文件 11.信用卡全球購物保障保險 □ 警察機關報案證明 □ 重置或修復發票單據正本 ＊共同必備文件 □1.理賠申請書 □2.機票登機證影本 □3.刷卡紀錄單影本 □4.旅行社代收轉付收據影本 □5.機票票款證明文件 □6.其他公共運輸工具之票證 □7.意外事故證明文件 □8.受益人之身份證明文件 9.傷害醫療保險金 □ 醫院診斷證明書 □ 醫療費用明細表（須醫院加蓋『與正本無誤』） 10.身故保險金 □ 相驗屍體證明書或死亡診斷書 □ 被保險人除戶戶籍謄本 11.殘廢保險金 □ 醫院出具之殘廢診斷書 ＊1.如因個案需求，保險公司得向持卡人要求另行提供必要資料。 2.旅客取消團費或機票