副作用感染症详细调査票.doc

副作用?感染症詳細調査票（製薬協モデル） 1．ご提供いただいた情報は薬事法に基づき独立行政法人医薬品医療機器総合機構（以下「PMDA」とします）へ報告をさせていただくことがあります。なお、先生のご氏名や施設名、患者さんを特定するための情報は報告いたしません。 2．PMDAへ報告した症例は、「医薬品医療機器情報提供ホームページ」（.pmda.go.jp）において症例一覧に掲載される場合がありますので、ご了承頂きますようお願いいたします。 3．医療関係者からの問い合わせや「使用上の注意」の改訂時に報告いただいた症例の概要を紹介させていただく場合があります。先生のご氏名や施設名、患者さんのプライバシーに関する事項等は守秘いたしますので、ご承諾頂きますようお願いいたします。なお、ご承諾頂けない場合も、PMDAに報告した症例については、「医薬品医療機器情報提供ホームページ」の副作用が疑われる症例に関する情報に自動的に掲載されます。 　 情報公開について □承諾する □承諾しない 記名押印又は署名 　 施設名 科　名 初回調査時 再調査時 再々調査時 報告者氏名 （記名押印又は署名） 印 印 印 記入年月日 　　年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 社用欄  １．患者背景 患者 イニシャル 名：　　姓： □不明　□提供不可 性別 □男　□女 □不明 副作用等発現時 の妊娠の有無 □無　□不明 □有→（　　週　□不明） 生年月日又は 副作用等発現時年齢 明?大?西暦 昭?平?年齢 年(歳)　　月(ヵ月)　　日 □不明　□提供不可 カルテ番号 □提供不可 身長 cm □不明 体重 kg □不明 副作用等発現直前 入院?外来 □入院　□外来　 □不明 ２．原疾患、合併症、既往歴、アレルギー歴及び家族歴 原疾患（本剤の対象疾患等） □不明 発症又は診断時期 副作用等発現時の状態 　　年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 　　年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 　　年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 合併症?既往歴 □無　□有↓　□不明 発症又は診断時期 副作用等発現時の状態 　　年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 　　年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 　　年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 　　年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 　　年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 　　年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 年　　　月　　　日 □発症　□診断　□不明 □継続　□治癒（　　年　　月　　日?不明）　□不明 アレルギー歴 □無　□有↓　□不明 家族歴(家族の既往歴、アレルギー歴、副作用歴) □無　□有↓　□不明 （続柄：　　　　） （続柄：　　　　） （続柄：　　　　） ３．過去の医薬品副作用歴（今回の副作用を除く） 過去の医薬品の副作用歴　　□無　□有↓　□不明 医薬品名 投与期間 副作用 年　　　月　　　日 □不明 ～ 年　　　月　　　日 □不明 年　　　月　　　日 □不明 ～ 年　　　月　　　日 □不明 年　　　月　　　日 □不明 ～ 年　　　月　　　日 □不明  ４．併用療法（原疾患?合併症に対する医薬品以外の治療） 併用療法　　□無　□有↓　□不明 種類 時期?内容 □　放射線療法 　　　年　　月　　日 ～ 　　　年　　月　　日 （部位?放射線量：　　　　　　　　　 ） □　輸　血 　　　年　　月　　日 ～ 　　　年　　月　　日 （種類?量：　　　　　　　　　　　　　） □　手　術 　　　年　　月　　日 （部位?術式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □　麻　酔 　　　年　　月　　日 （麻酔方法：