景観形成重点地区内行为届出书.doc(99KB)-千曲市.doc

様式第2号(第12条関係) 景観形成重点地区内行為届出書 年　　月　　日　 （あて先）千曲市長　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印　 電話番号　　　　　　　　　　　　　 　 (法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名) 　千曲市美しいまちづくり景観条例第12条第1項の規定により次のとおり届け出ます。 景観形成重点地区の名称 　 行為の場所 千曲市 用途地域 　 地区名 (　　　　　　　　景観形成重点地区)?その他 行為の種類 (1)建築物 新築、増築、改築、移転、 外観の変更(修繕、模様替)、色彩の変更 (2)工作物 新築、増築、改築、移転、 外観の変更(修繕、模様替)、色彩の変更 (3)開発行為 (4)土地の形質の変更 (5)土石類の採取 (6)屋外における土石、廃棄物、再生資源、その他の物品の集積 行為の期間 着手予定年月日 　　年　月　日 完了予定年月日 　　年　月　日　 設計者等 住所 氏名　　　　　　　　　　印 　電話 行為の内容 (1)　建築物 　 届出部分 既存部分 　合計 敷地面積 　 　 　 建築面積 m2 m2 m2 延べ面積 m2 m2 m2 最高の高さ m m 　 外観変更面積 　　　　　m2 　 　 構造 　　　　　　造　　　　　階建て 仕上げ材料 屋根 外壁 色彩 屋根 外壁 用途 　 (2)　工作物 種類 　 構造 　 規模 築造面積 m2 高さ m 長さ m 表示面積 m2 色彩 　 (3)　開発行為 目的 　 規模 土地の面積 m2 法面又は擁壁の高さ及び長さ 高さ m 長さ m (4) 土地の形質の変更 目的 　 規模 土地の面積 m2 法面又は擁壁の高さ及び長さ 高さ m 長さ m (5) 土石類の採取 目的 　 規模 土地の面積 m2 法面又は擁壁の高さ及び長さ 高さ m 長さ m (6) 屋外における土石、廃棄物、再生資源、その他の物品の集積 種類 　 規模 面積 m2 高さ m (7) 工作物の外観における公衆の関心を引くための形態その他の意匠の変更(特定外観意匠) 種類 　 高さ m 枚数等 枚 表示面積等 　　　m2(　　m×　　m×　　面) 変更の概要 (変更届出の場合のみ記入) 　(前回の適合通知番号　　　第　　　号) ※　助言、指導又は経過 　注 　　1　行為の内容欄には該当する部分のみに記入してください。 　　2　この届出書には行為の種類に応じて別表第1に掲げる図書を添付してください。 　　3　※欄には記入しないでください。 　　4　色彩については、日本工業規格Z8721(マンセル表色系)に定める色相、明度及び色彩の値を記入してください。 別表第1 行為 図書 種類 明示すべき事項等 建築物及び工作物の新築、増築、改築、移転又は外観の変更(修繕、模様替)、色彩の変更 付近見取図 方位、道路又は目標となる地物 写真を撮った位置 配置図 縮尺、方位、敷地の形状及び寸法 敷地の境界及び建築物又は工作物の位置 敷地に接する道路の位置及び幅員 植栽樹木等の位置、樹種、樹高及び本数 擁壁、垣、柵、塀等の高さ、長さ及び色彩 立面図 縮尺、寸法、材料の種別、仕上げの方法 色彩(低彩度の色彩の色見本添付又はマンセル記号による表示、色見本に近い色で着色) 擁壁、垣、柵、塀等の高さ、長さ及び色彩 現況写真 行為地及び周辺の状況を表すもの2、3箇所(道路面から全体が分かるもの) 建築物、工作物の形状を記入 その他 市長が必要と認める図書等 土地の形質の変更 位置図 都市計画法による開発行為の許可の申請の際に添付する図書に準じて作成 植栽計画又は外構施設がある場合には、土地利用計画図にその概要を記載 現況図 計画図 断面図 現況写真 行為地及び周辺の状況を表すもの2、3箇所(道路面から全体が分かるもの) その他 市長が必要と認める図書等 土石類の採取 位置図 採石法(昭和25年法律第291号)による許可の申請の際の添付図書に準じて作成 現況図 計画図 断面図 現況写真 行為地及び周辺の状況を表すもの2、3箇所(道路面から全体が分かるもの) その他 市長が必要と認める図書等 屋外における土石、廃棄物、再生資源、その他の物品の集積 付近見取