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前置胎盘 孙惠娟 概 述 孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘(placenta praevia)。 前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命。其发生率国外03-0.9％，国内为0.24％～1.57％。 病因 Etiology 其他原因（吸烟、吸毒） 子宫内膜发育不良 胎盘面积过大或胎盘形状异常 宫腔形态异常 受精卵滋养层发育迟缓 子宫蜕膜血管生长不良、营养不足，使胎盘 为摄取足够的营养而扩大面积，伸展到子宫下段 双胎妊娠或巨大儿时，胎盘较大而伸展到子宫下段 副胎盘 主胎盘附着于宫底部，而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处 膜状胎盘 胎盘大而薄，直径达30cm，能扩展到子宫下段。 胎盘面积过大或胎盘形状异常 受精卵发育迟缓 位于宫腔的受精卵尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下方，并在该处生长发育而形成前置胎盘。 分 类 完全性前置胎盘 或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部被胎盘组织所覆盖。 部分性前置胎盘(partial placenta praevia) 宫颈内口的一部分被胎盘组织所覆盖。 边缘性前置胎盘(marginal placenta praevia) 胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超越宫颈内口。 必须指出 胎盘组织下缘与宫颈内口的关 系，随诊断时期 不同而有变 化，分类也可随之改变。 临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变为部分性前置胎盘。 因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。 临床表现 症状 体征 症 状 妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血是 前置胎盘的主要症状。 出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，位于 宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎 盘 自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。 初次流血量通常不多，剥离处血液凝固后，出血可停止，偶尔有第一次出血量多的病例。 随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量 越来越多。 阴道流血发生时间早晚、反复发生次数、出血量多 少与前 置胎盘类型关系密切。 完全性前置胎盘往往初次出血时间早，在妊娠28周 左右，反复出血次数频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态； 边缘性前置胎盘初次出血发生晚，多在妊娠37-40 周或临产后，出血量也较少； 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述者之间，部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露部对胎盘的压迫，破膜后胎先露部若能迅速下降直接压迫胎盘，出血可以停止。 诊断 Diagnosis 症状 体征 超声检查 阴道检查 产后检查胎盘及胎膜 阴道检查 仅适用于终止妊娠前为明确诊断和决定分娩方式。必须在有输血、输液及手术的条件下方可进行。 注意：前置胎盘时禁止查肛诊。 方法 严格消毒外阴后放置阴道窥器，观察有无阴道壁静脉曲张、宫颈息肉、宫颈癌等。 用一手食、中指在阴道穹隆处轻轻触诊，若手指与胎先露之间有较厚的软组织，应考虑为前置胎盘，若扪及胎先露部可排除前置胎盘。 若宫口已部分扩张，无活动性出血，可将食指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织，并注意胎盘边缘与宫口的关系。 注意：操作应轻柔，避免胎盘组织进一步剥离引起大出血，若其间出血多，应立即停止操作，改行剖宫产术。 超声检查 胎盘定位准确率高达95%以上，无创，并可重复检查。 妊娠中期，胎盘占宫壁一半面积，因此胎盘贴近宫颈内口的机会较多；妊娠晚期，胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4，子宫下段的形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘的距离，原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移成正常位置的胎盘。 产后检查胎盘和胎膜 前置部分的胎盘有陈旧性血块附着。 若胎膜破口距胎盘边缘距离＜7cm，则为低置胎盘。 若行剖宫产，术中可直接了解胎盘位置。 鉴别诊断 Differential Diagnosis 胎盘 早剥 脐带 帆状附着 的 前置血管 破裂 胎盘 边缘 血窦 破裂 宫颈 糜烂 宫颈 息肉 宫 颈 癌 对母儿的影响 对母亲的影响 对胎儿的影响 产后出血 产褥感染 胎盘植入 羊水栓塞 早产 胎儿宫内窘迫 胎死宫内 处理 Treatment 处理原则 期待疗法 终止妊娠 原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染,促进胎肺成熟，适时终止妊娠 并根据阴道流血量的多少、有无