舒芬太尼的临床应用讲解.pptVIP

南通大学附属医院麻醉科 黄 新 吗啡类镇痛药的发展 吗啡－1803年分离，1925年确定结构 哌替啶－1939年合成 芬太尼－1960 Janssen 合成 舒芬太尼－1974 Janssen 合成 2005 中国宜昌-人福药业 阿芬太尼－1976 Janssen 合成 雷米芬太尼－1991 格兰素-威康 2003 中国宜昌-人福药业 理想的阿片类药物 起效快 药效强，量效关系明显 作用消失快，无蓄积作用 使用方便 代谢不依赖于肝肾功能，代谢产物无副作用 副作用低，药物依赖的可能性小 价格效应比低 芬太尼家族药理学特征 芬太尼家族药理学特征 药效动力学特征 对阿片受体的作用:舒芬太尼为强μ受体激动剂，为芬太尼的7～10倍。 镇痛作用:镇痛强度为芬太尼的5～10倍 起效时间：1.3 ～ 3 VS 7 ～ 8 min 镇痛持续时间:是芬太尼的2倍，治疗 指数(LD50／ED50）25000为芬太 尼的8倍 排泄半衰期: 160 VS 240 min 舒芬太尼药代动力学特征 舒芬太尼的起效比芬太尼快 分布容积却较芬太尼小 再吗啡化的可能性很小，苏醒时间短于芬太尼而且反复用药后很少有蓄积作用，停止用药至患者能够对医生的指令作出反应所需的时间为芬太尼的1/3 恢复至允许拔管的时间为芬太尼的1/2 舒芬太尼主要是在肝脏代谢，通过N一脱烷基化和O一去甲基而失活，以原形从肾脏排出的量小于用药剂量的1% 对阿片受体的作用 1、舒芬太尼对μ受体具有高度选择性，高于芬太尼、美散痛、派替啶和吗啡。舒芬太尼对μ受体部位的亲合力较其对δ受体部位的亲合力高100倍 2、在采用芬太尼作为鉴别性刺激的操作条件反射实验中大鼠侧脑室给予舒芬太尼能够产生与芬太尼一样的剂量依赖性选择作用 3、实验测定证实舒芬太尼对μ受体的平衡解离常数负对数值为10.6，高于吗啡(8.9)低于轻甲芬太尼(11.1) 4、镇痛作用能够被丙烯去甲吗啡和纳洛酮快速有效拮抗 镇痛作用 在小鼠采用热板法证实静脉应用舒芬太尼的镇痛ED50为2.8μg/kg，为芬太尼的9.3倍，吗啡的2304倍；其治疗指数（LD5O/ED50)为6679，而芬太尼和吗啡则分别为454和34.9 在大鼠采用甩尾法证实静脉应用舒芬太尼的镇痛ED50为0.71μg/kg，镇痛活性为芬太尼的15.5倍。吗啡的4521倍其治疗指数为25211，而芬太尼为277，吗啡为69.50 脑室内注射时，舒芬太尼的镇痛强度分别比芬太尼和吗啡强17和410倍。临床研究发现舒芬太尼大约比芬太尼强5-13倍。舒芬太尼的镇痛作用时间比芬太尼长2-6倍.与吗啡接近 毒性作用低和安全范围广，比较阿片类药物的治疗指数(LD50/ED50)证实，派替啶为4-7，吗啡为70-90，芬太尼为270-400，舒芬太尼为25000 对循环系统的影响 降低体循环压力、心肌耗氧量、心率和心脏指数，左室末舒张压稍升高。在应用大剂量舒芬太尼时，仅出现心率轻度减慢，心脏指数和平均动脉压轻度降低.但未发现心肌抑制、心动徐缓和外周血管紧张，比芬太尼更平稳 采用动物的去神经游离血管进行的研究表明，舒芬太尼具有直接扩张血管平滑肌的作用 与舒芬太尼联用的麻醉药物可影响血流动力学。在施冠状动脉搭桥术的患者，联合应用潘库溴铵可使手术中心率增快和心排血量增加，但联合应用维库溴铵则无此血流动力学影响。在长期应用苯二氮卓类药物治疗的患者，舒芬太尼能够使20%一30%的患者出现明显的低血压反应 对呼吸功能的影响 静脉注射舒芬太尼可抑制呼吸并增大气道阻力主要是胸壁僵直所致 舒芬太尼对呼吸功能的抑制呈剂量依赖性，最初呼吸频率减慢继之意识控制呼吸消失最后呼吸停止 舒芬太尼抑制呼吸的时间较镇痛作用时间短，发生再吗啡化作用的可能性小，而且可被纳洛酮迅速有效拮抗。所以术后患者的呼吸管理较芬太尼简单安全 对应激反应的影响 对中枢神经系统的影响 使脑电图振幅增加和频率降低。 应用大剂量舒芬太尼能够明显延长正中神经诱发电位的潜伏期、降低其振幅但该作用不是剂量相关性 给鼠分别应用舒芬太尼5、10、 20、40、80、160μg/kg，脑血流和脑氧代谢率呈剂量相关性抑制，在80μg/kg时最为明显分别降低至对照组的53%和40% 但对脑组织代谢物浓度和颅内压无明显影响 舒芬太尼药物相互作用 同时应用巴比妥制剂、阿片类制剂、镇静剂、神经安定药、酒精、其它麻醉药或其他对中枢神经系统有抑制作用的药物，可能导致对呼吸和中枢神经系统抑制作用 一般建议，外科手术前两周，不应该应用单胺氧化酶抑制剂 实验资料提示：细胞色素同工酶CYP3A4抑制剂，如红霉素、酮康唑、依曲康唑等可以